李玫　田韵

[摘要] 目的 探讨PCDA循环法在ICD编码质量管理持续改进中的应用效果，以期为病案质量管理方法的选择提供理论依据。方法 对该院2016年1月—2017年12月病案首页10 346份出院病案进行回顾性分析，通过核对、检查及汇总等进行描述性统计。于2017年实施PDCA循环法进行质量管理，分析影响病案首页出院病案正确率的因素，并制定目标（编码正确率达100%）；讨论整改方案，包括：建立三级病案质控流程、重视编码人员的再教育工作、加强病案管理人员和临床医师的沟通及完善并落实管理办法等；最后对管理方法进行成果评价。结果 实施PDCA循环法管理后，病案首页出院病案ICD编码正确率基本达到目标值，正确率已由2016年的50.20%（2 685/5 349）提升至90.42%（4 518/4 997），差异有统计学意义（P<0.001）。结论 采用PDCA循环法进行全面质量管理，能够显著提高对病案首页病案编码的正确率，有助于改善编码质量，值得推广。

[关键词] PCDA循环法；ICD编码；病案；质量控制；持续改进

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）07（a）-0067-03

医疗质量管理是目前医院管理的核心，为医院的生存及发展提供保障，其中病案质量为医疗质量的主要体现[1]。病案统计信息是优化医疗质量管理的决策依据，而病案首页中各科室疾病诊断是否与ICD-10编码准确对应，会直接影响疾病分类及病案统计信息的正确性，故确保ICD编码正确至关重要[2]。为了提高ICD编码质量，该院采用了戴明环（PCDA）循环法，实施全面质量管理，以计划、实施、检查及处理4个环节为基础，通过分析存在的问题、提出改进措施、总经验结等步骤，以做到不断循环，从而达到了ICD编码质量持续改进的管理目标，现将具体过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，随机抽取该院病案首页2016年1月—2017年12月的出院病案10 346份，其中包括2016年1—12月出院病案5 349份，及2017年1—12月（实施PDCA循环管理法）出院病案4 997份，参照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》[3]，由该科室专门负责人对病案首页中疾病分类ICD编码正确率情况进行统计。

1.2 管理方法

1.2.1 计划阶段（P） （1）分析现状。病案室专门负责人对所抽取的2016年1—12月5 349份病案进行检查，发现其中存在错误编码2 685份，错误率达50.20%。经病案室全体讨论分析得出：病案室管理制度有待完善且执行力度有待加强，编码人员专业知识储备有限，临床医生工作强度大及部分相关人员思想重视度有待提高等现状，是影响编码质量的主要因素。具体情况见图1。

（2）制定计划及目标。根据原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》[4]的相应要求，制定具体措施计划和控制目标：①完善病案首页的管理制度，对病案ICD编码的填写及相关要求进行规范；②加强病案信息系统的建设，同时与医务处、医务处、质管办、评审办及各临床科室加以联合，在限期内进行整改；③预期目标：将编码正确率提升至100%。

1.2.2 实施阶段（D） ①建立三级病案质控流程。成立病案管理委员会，以主管业务的副院长为主任、医教科科长为副主任、各临床科室和病案统计科主任为委员，领导并协调全院的病案管理工作。一级质控小组：主要对病区运行病历和出区病历质量进行控制，由高年资医师组成；二级质控小组：对病例的环节质量进行监控，主要由医务科科长和院内感染、社保工作人员组成；三级质控小组：负责医院全部出院病案终末质量控制，由病案专职质量控制医师（副主任医师及以上）及病案统计科质量控制小组组成。

②重视再教育工作。重视病案统计科人员的再教育工作，鼓励编码人员积极参加国内相关培训班，以学习疾病分类方面新的研究成果；对典型问题进行总结，并开展针对性的讨论，从而提高编码人员解决及分析问题的能力；督促病案统计科人员平日里加强学习，不定期组织相关考试，从而提高编码人员的重视程度及业务能力。

③加强病案管理人员和临床医师的沟通。因缺乏有效的沟通，部分编码人员对临床知识掌握不足，在编码过程中易因对各种疾病、治疗方法、手术部位及术士等的不理解而发生编码不准确的现象。故鼓励编码人员在遇到问题时，多与临床医师等进行沟通，做到虚心请教，以丰富自身医学知识储备。

④完善并落实管理办法。成立病案统计科质量控制小组，主要负责日常对编码人员编码质量的监督及管理，定期总结提交“評价与反馈”表，以优化病案首页的审核、编码流程及编码人员的工作效率。

1.2.3 检查阶段（C） 通过计算机进行辅助检查，自动核对医师诊断和手术描述与相应疾病的编码是否一致，对不符合的条目进行筛选并制成报表，由相应编码人员进行核对后予以修改。同时建立互查小组，每组由2名编码人员组成，月末检查对方本月录入的编码情况，如有疑问及时提出，共同探讨后加以解决，并对集中问题加以汇总，定期由病案统计科主任集中讲解。

1.2.4 处理阶段（A） 对检查的结果进行总结，定期评价相应改进措施是否达到了预期目标，针对新问题提出整改措施并修改计划，把问题纳入下一个PDCA循环，进而促进疾病编码正确率不断提高。

1.3 统计方法

研究采用SPSS 17.0统计学软件对分别对实施PDCA循环管理前（2016年1—12月）与实施后（2017年1—12月）抽取病历中病案编码正确率进行评价比较，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经2017年起实施PDCA循环法进行管理，病案首页ICD编码正确率基本达到目标值，正确率已由2016年的50.20%（2 685/5 349）提升至95.42%（4 768/4 997），差异有统计学意义（P<0.001）。2016年及2017年月度ICD编码正确率比较见表1。

3 讨论

病案是目前评估临床治疗措施合理性及正确性的依据之一，同时也是临床教学及科研的重要资料，当发生医疗纠纷的情况下，亦可作为重要证据[5]。故通过改善病案的管理模式以提高病案的质量及避免医疗纠纷，对医院的正常运行置管重要。ICD编码属于高技术学科，需在编码人员和临床医生的共同参与和努力下，方能确保病案编码和疾病分类的正确性[6]。故充分了解病案编码质量管理中的各种制约因素，是提出解决措施，制定管理方案，提高病案编码质量的关键[7]。

PCDA循环法是一种高效的质量管理模式，实施过程中通过系统且全面地分析影响病案编码质量的原因，从而找出管理过程及措施中的不足，不断反思以寻找解决办法，最终制定预防措施，并不断进行持续改进[8-9]。该院在2017年实施PDCA循环法管理后，病案首页出院病案ICD编码正确率基本达到目标值，正确率已由2016年的50.20%（2685/5349）提升至90.42%（4518/4997），差异有统计学意义（P<0.001）；提示采用PDCA循环法进行全面质量管理可显著提高病案首页ICD编码的正确率。同时，实施PDCA循环法管理后，病案统计科人员的工作积极性得以提升。

尽管通过质量管理使病案首页ICD编码正确率得以大幅提升，但与预期目标（100%）还具有一定差距。为了不断提高并保证ICD编码正确率，我们将进行持续改进，不断分析影响编码正确率的原因，汲取教训、总结经验，拟针对临床医师对ICD编码知识不熟悉等问题，实施分病区及专业开展辅导，并在该院内部建立“病案首页质控微信群”，定期更新发现的问题，以便加以及时纠正，以期不断提高病案首页ICD编码质量。

综上所述，采用PDCA循环法进行全面质量管理，能够显著提高对病案首页病案编码的正确率，有助于改善编码质量，值得推广。

[参考文献]

[1] 刘俊纯.医院诊疗项目ICD-10编码准确性的探讨[J].中国卫生统计，2013，30（1）：126.

[2] 王秀茹.提高ICD编码准确性的探讨[J].中国病案，2015，16（8）：24-25.

[3] 世界卫生组织.疾病和有关健康问题的国际统计分类[M].北京：人民卫生出版社，1998.

[4] 李道佩.对2011年版卫生部三级综合医院评审标准实施细则的商榷[J].中国医院药学杂志，2013，33（13）：1091-1093.

[5] 许剑峰，金玉，孙明.加强病案质量管理提高病案内涵质量[J].中國病案，2015，16（4）：28-30.

[6] 梁碧珍，周英华，邹丽荣，等.降低病案ICD编码错误率，提高病案管理质量[J].当代医学，2015，21（14）：12-13.

[7] 周婧雅，赵青，廖爱民，等.每月开展病案首页编码质量控制对提高编码质量的效果初探[J].中国病案，2017，18（2）：8-11.

[8] 关国琼，刘妤.运用PDCA循环法提高编码准确率[J].中国医院统计，2017，24（5）：396-398.

[9] 赵正慧，梁瑞文，李兵，等.PDCA循环在ICD编码质量管理的应用[J].中国病案，2017，8（6）：32-35.

（收稿日期：2018-04-04）