沈亚平，马良坤，赵 红

(1.北京协和医学院护理学院，北京100144；2.北京协和医院，北京100730)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)发病率高，尤其是孕期血糖控制不佳时，可出现巨大儿、羊水过多、新生儿低血糖等对母儿健康产生的危害，严重影响母儿的生活质量[1-2]。病情控制不佳的关键原因是患者的自我管理处于偏低的水平。因此，只有了解GDM患者自我管理现状并分析其影响因素，才能有效地提高GDM患者自我管理水平。国内外对GDM患者的自我管理进行了一定的研究，研究显示，GDM患者的自我管理状况不太理想，各个维度的划分及得分情况也存在较大的差异[3-4]。上述研究仅从患者的一般人口学资料、疾病相关因素对自我管理的影响进行了探讨，且研究结果并不一致。从自我管理的角度来讲，自我效能、知识水平、心理状态、社会支持均可对其产生影响。而在对GDM患者自我管理的研究中，这些因素却较少涉及。因此，有必要运用适合研究工具对GDM患者自我管理的现状进行测量。并分析GDM患者自我管理现状的影响因素，以便为GDM患者孕期管理提供合理的指导。

1研究对象与方法

1.1研究对象

采用方便抽样的方法，选取2017年10至12月在北京地区5家公立医院建档产检的158例GDM患者作为调查对象，在知情同意的情况下纳入研究。纳入标准：由门诊产科医生诊断的GDM患者且确诊时间≥4周，有完全的认知和行为能力，能使用智能手机读写，能正常语言沟通，自愿参加。排除标准：因并发症合并症导致生体活动受限的患者，急性并发症的患者，正在同时参与其它干预性实验研究的患者。

1.2研究工具

1.2.1一般资料和疾病相关资料问卷

一般人口学资料包括年龄、职业、婚姻状况、文化程度、经济状况、宗教信仰等；疾病和治疗相关因素包括GDM史、治疗方式、并发症与合并症、血糖控制不佳的住院经历、医务人员的重视程度。采用自行设计的调查表，由患者本人填写。

1.2.2 GDM自我管理行为问卷

采用程贤鹦等[3]发展的GDM自我行为管理量表。本量表共6个维度，24个条目，包括膳食9个条目、运动7个条目、血糖监测3个条目、药物治疗2个条目、体重管理2个条目、定期复查1个条目。该量表采用7分制计分(定期复查条目除外)，分值大小表示7d内有几天遵循了自我管理行为，0分为7d中都未进行相关自我管理，7分为7天都进行了相关的自我管理(定期复查为判定题，否为0分，是为7分)。因各维度总分不同，采用得分指标=量表的实际得分/该量表的可能最高得分×100%，根据得分指标的高低，将自我管理行为水平分为良好、中等、差3个水平，其中≥80%为良好，≥60%且<80%为中等，<60%为差。量表的内容效度为0.80，重测信度为0.86。

1.2.3疾病知识问卷

采用方瑜[5]2015年制定的 《GDM知识问卷》，本问卷含20个条目，内部一致性Cronbach’s α=0.91，重测信度r=0.85。选项仅包括“是”和“否”，“是”为1分，“否”为0分，满分20分，分数越高说明知识掌握程度越高。

1.2.4焦虑自评量表

采用Zung于1971年编制的焦虑自评量表，共20个条目组成，评价近一周焦虑的主观感受。计分方法：每个条相当于一个症状，每个条目按1～4级评分。评定结束后，将20个项目的各个得分相加，乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分。标准分≥50分为可疑(肯定)存在焦虑情绪。

1.2.5抑郁量表

使用爱丁堡产后抑郁量表共10个条目，按频率分0(从未)至3(总是)的4个等级分值，得分范围0～30分。郭秀静等2009年研究发现9.5为中国孕晚期抑郁筛查的最佳临界值。此时的灵敏度、特异度分别为0.786、0.834。

1.2.6社会支持

采用肖水源1986年研制的社会支持评定量表，由3个维度、共10条目构成，总分为10个条目得分之和。得分越高，表示得到的社会支持越多。

1.2.7自我效能

采用Lorig等于2003年研制，由8个条目构成，8个条目的平均分反映自我效能水平，得分越高说明自我效能水平越高，本量表内容效度CVI=1.00。Cronbach’s α=0.75。

1.2.8辅助支持工具的使用

采用开放性问题“您孕期是否使用手机或日记等工具来记录你的医生要求你在孕期做的事”，来了解孕妇使用辅助支持工具的情况。

1.2.9医务人员对疾病的关注程度

采用开放性问题“您是否认为医生对您患GDM的关注程度对您积极控制血糖有影响”，用来了解医务人员对GDM的关注程度对GDM患者孕期自我管理的影响。

1.3资料的收集和录入

问卷由研究者本人一对一通过手机扫码，患者现场填写收集。共扫码发放问卷167份，计算机后台回收问卷163份，有效填写问卷158份，有效回答率为94.6%。

1.4统计学方法

数据整理、录入采用双人双录入核对，使用SPSS 20.0统计软件分析。计量资料采用均数±标准差，计数资料采用频数、构成比描述，多因素分析采用多元线性逐步回归分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 GDM患者的一般资料和疾病相关资料

158例GDM患者，平均年龄为(33.12±4.76)岁，其中<35岁95例，≥35岁63例，一般情况见表1。

2.2 GDM患者孕期自我管理现状及影响因素得分

GDM自我管理行为得分及管理水平分析见表2。从表中数据可以看出，GDM患者自我管理行为的现状仍不理想，各维度得分率由高到低依次为定期复查(7)分100.00%、膳食自我管理(46.38±10.64)分73.62%、遵医嘱药物治疗自我管理(8.16±3.49)分59.93%、体重控制自我管理(7.85±4.44)分56.06%、血糖监测自我管理(11.29±5.42)分53.77%、运动自我管理(16.66±7.34)分34.01%。

自我管理各项影响因素的得分情况分别为：自我效能为(8.10±1.74)分、妊娠期糖尿病知识为(15.70±4.23)分、社会支持为(43.14±6.13)分、焦虑为(34.46±4.73)分、抑郁为(8.30±2.99)分。在158例GDM患者中，有15例(9.49%)可疑(肯定)存在焦虑情绪、有52例(32.91%)可疑(肯定)存在抑郁情绪。

表1研究对象的一般资料和疾病相关资料(n=158)

Table 1 Basic information and disease-related data of the study subjects(n=158)

表2 GDM患者自我管理行为各维度得分及管理水平分析

注：*有41人需要药物控制血糖。

2.3自我管理现状的多元逐步回归结果

本文在回顾文献的基础上，为避免遗失信息，将所有17个自变量，设α入=0.05，α出=0.1，置入多元逐步回归模型中进行分析，分析结果见表3。在以饮食自我管理为因变量的模型中，本次受孕方式、焦虑、自我效能、疾病知识是其影响因素，这5个因素可以解释方程总变异的31.01%。在以运动自我管理为因变量的模型中，本次受孕方式、社会支持是其影响因素，这2个因素可以解释方程总变异的5.54%。在以血糖监测自我管理为因变量的模型中，孕期工作状态、妊娠次数、分娩次数、住院控制血糖经历、抑郁情绪、社会支持、疾病知识是其影响因素，这7个因素可以解释方程总变异的15.64%。在以体重监测自我管理为因变量的模型中，年龄、孕期工作状态、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、焦虑、疾病知识是其影响因素，这6个因素可以解释方程总变异的11.71%；以遵医嘱服药为因变量的模型中，职业、家庭人均月收入、住院控制血糖经历、疾病知识是其影响因素，这4个因素可以解释遵医嘱服药自我管理总变异的50.33%。

表3自我管理现状的多元逐步回归分析结果(n=158)

Table 3 Multivariate stepwise regression analysis of self-management status (n=158)

3讨论

3.1 GDM患者孕期的自我管理现状

经本研究发现，GDM患者自我管理各个维度的水平不一，这与很多研究[3]的结果一致，提示临床工作者在对患者进行干预时，应重点关注GDM患者自我管理中的薄弱方面。从分析结果中可以看出，患者从事频率最高的活动为定期复查产检，频率最低的为运动管理和监测血糖。得到这一结果的可能原因分析如下：①对于定期产检，得分率为100.00%，与程贤鹦等[3]的研究中定期产检(64.34%)不一致，这可能与北京市卫计委等政府部门的政策要求有关。北京市卫计委要求，在北京市公立医院的助产机构建档的孕妇，必须遵医嘱定期产检，否则不再给予其在建档医院后续的产检及分娩。②对于血糖监测，本研究中的部分患者表示，她们的饮食是按照大夫要求的去吃的，所以就觉得不需要测量；另外，患者在家中进行手指自我监测血糖时怕痛，不忍心下手，也是影响患者进行血糖监测的重要因素。自我监测所带来的一系列麻烦和无法正确读取监测结果，严重妨碍了患者的血糖自我监测。建议社区医院提供定期上门服务和方便的定点服务站，或者利用现代先进的科学技术，采用无创血糖监测等方法，最大化的帮助患者解决困难。③对于运动管理，大部分患者认为孕期运动不安全，不敢运动，这种现象可能与缺乏安全孕期运动的知识[6]以及中国的传统文化因素有关。中国人认为妊娠期是女性最重要的时期，这时需要以休息静养为主，而运动可能会导致流产、早产等不良妊娠结局的发生。这提示临床医务工作者对妊娠期患者应加强健康教育，让孕妇意识到孕期运动的益处，让其认识到运动的重要性和孕期血糖控制不佳的严重性。加强运动知识方面的宣教[7]，包括适宜的类型、强度、频率、持续时间和运动时注意事项等方面，使孕妇掌握足够的运动知识，从而提高孕妇在孕期的运动水平，提高患者的自我管理能力，最终促进母婴的健康。

3.2妊娠期糖尿病患者孕期自我管理现状的影响因素

3.2.1自我效能

本研究发现，自我效能越高的患者，其饮食的自我管理就越好。这与Ferranti等[8]于2014年的研究结果一致。患者的自我效能受到直接经验、替代性经验、他人的评价、劝说，以及情绪、生理状态的影响。这些发现提示临床护理工作者可以多组织病友之间进行交流，以他人的成功经验激励患者。有效的提高患者的自我效能，提升患者的饮食自我管理。

3.2.2疾病知识

本研究显示，GDM知识掌握越好的患者，其饮食自我管理水平、血糖监测、体重监测，和遵医嘱用药治疗的自我管理就相对越好。Javalkar等[9]的研究结果同样证明了患者的疾病知识与自我管理成正相关。樊鹏侠等[10]研究显示，加强对患者及其家属的健康教育，能够增加患者的疾病知识，从而促使患者的健康行为发生变化，因此，医务工作者应加强对患者的健康教育，从而提高其知识水平，增强其自我管理能力。

3.2.3焦虑情绪

本研究发现，焦虑是GDM患者饮食管理和体重监测的重要影响因素，因此，在临床工作中一定要及时有效的心理疏导GDM患者。例如用按摩、互联网等现代科技，促进GDM患者孕期心理健康[11-12]，提升患者的自我管理，改善不良母婴结局。

3.2.4社会支持

在本研究中，GDM患者孕期的社会支持均分为(43.14±6.13)分，这与陶旻枫等[13]调查的GDM患者的社会支持总分为(38.50±5.80)分一致。本研究显示：社会支持水平影响GDM患者的血糖监测及运动自我管理，社会支持得分越高，患者的自我管理行为就越好，这一结果与Koetsenruijter等[14]及Utz等[15]的研究吻合。妊娠期的社会支持，主要包括国家、医院、社区、父母、丈夫、朋友等多方面给予孕妇的支持。因此，临床医务工作者对于GDM患者的社会支持状况应予以足够的了解和重视，充分调动患者社会支持，如配偶、亲属、朋友等，注重对GDM患者家庭成员的教育，以保证患者获得高质量的社会支持。同时，鼓励患者充分利用来自各方面的社会支持资源，以积极的心态面对疾病，愉快的度过孕期。

3.2.5其他

在本次调查中还显示，受孕方式、孕期的工作状态、家庭人均月收入、医疗费用支付方式以及住院控制血糖经历，这些因素都会对GDM患者孕期的自我管理产生不同程度的影响。此外，本研究还发现，86.71%的GDM患者认为，产检时，医生的对孕期血糖的关注程度，会对孕期自我管理血糖有影响，这与Carolan等[4]2013年的研究一致。

综上所述，本研究得出的GDM患者的自我管理水平较同类研究稍有提高，但仍不理想。通过分析影响患者自我管理现状的因素，提示临床医务工作者应从可干预的因素，如疾病知识、自我效能、社会支持等入手，并根据患者人口学特征和疾病特点的不同，采取针对性的干预措施，提高GDM患者自我管理，以减少不良妊娠结局。另外，本研究在探讨影响因素时，各个方程所呈现的拟合t值均偏低。这是本研究的局限性，希望在今后的研究中，能够扩大自变量的范围，以做进一步的探讨。

[参考文献]

[1]Kaul P,Savu A,Nerenberg K A,etal.Impact of gestational diabetes mellitus and high maternal weight on the development of diabetes, hypertension and cardiovascular disease: a population-level analysis[J].Diabet Med,2015,32(2):164-173.

[2]Kubo A,Ferrara A,Windham G C,etal.Maternal hyperglycemia during pregnancy predicts adiposity of the offspring[J].Diabetes Care,2014,37(11):2996-3002.

[3]程贤鹦,钱林华,李文娟,等.妊娠期糖尿病患者自我管理行为现状及影响因素的研究[J].浙江医学,2017,39(4):291-293,303.

[4]Carolan M,Women’s experiences of gestational diabetes self-management: a qualitative study[J].Midwifery,2013,29(6):637-645.

[5]方喻.跨理论模式对改善妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响[D].南宁:广西中医药大学,2015.

[6]杨红梅,邓永芳,高玲玲.孕妇运动水平与运动自我效能、运动知识的相关性研究[J].中国实用护理杂志,2017,33(23):1785-1788.

[7]Davies G A L,Wolfe L A,Mottola M F,etal.No. 129-Exercise in pregnancy and the postpartum period[J].J Obstet Gynaecol Can,2018,40(2):e58-e65.

[8]Ferranti E P,Narayan K M,Reilly C M,etal.Dietary self-efficacy predicts AHEI diet quality in women with previous gestational diabetes[J].Diabetes Educ,2014,40(5):688-699.

[9]Javalkar K,Williamson N,Vaidya S,etal.The association between educational resource utilization and knowledge/self-management among patients with type 2 diabetes in Pune, India[J].Diabetes Metab Syndr,2016,10(4):186-189.

[10]樊鹏侠,郭辉.营养教育对妊娠期糖尿病患者知信行的改善[J].中国妇幼健康研究,2015,26(5):949-952.

[11]曾超超,李晓敏,杜玉凤,等.基于微信平台的心理护理对妊娠期糖尿病患者焦虑的影响[J].中国健康心理学杂志,2017,25(8):1220-1224.

[12]Wu Y,Yao X,Vespasiani G,etal.Mobile app-based interventions to support diabetes self-management: a systematic review of randomized controlled trials to identify functions associated with glycemic efficacy[J].JMIR Mhealth Uhealth,2017,5(3):e35.

[13]陶旻枫,丁辉,游川,等.北京市围产营养门诊妊娠期糖尿病孕妇的焦虑、抑郁状况及相关影响因素[J].神经疾病与精神卫生,2017,17(4):257-260.

[14]Koetsenruijter J,van Eikelenboom N,van Lieshout J,etal.Social support and self-management capabilities in diabetes patients:an international observational study[J].Patient Educ Couns,2016,99(4):638-643.

[15]Utz B,Assarag B,Essolbi A,etal.Knowledge and practice related to gestational diabetes among primary health care providers in Morocco:potential for a defra￣gmentation of care?[J].Prim Care Diabetes,2017,11(4):389-396.