（1重庆医科大学附属儿童医院胃肠新生儿外科 重庆400014）

（2儿童发育疾病研究教育部重点实验室 重庆400010）

（3儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 重庆400010）

（4儿科学重庆市重点实验室 重庆400014）

（5重庆医科大学附属儿童医院血液肿瘤科 重庆400014）

吴珊 1，2，3，4邓作勇(通讯作者)2，3，4，5谭小琼 1，2，3，4田莎莎 1，2，3，4应本娟 1，2，3，4胡丽君 1，2，3，4

品管圈（QCC-Quality Control Circle）是有日本品管圈权威石川馨博士发品管圈（QCC-Quality Control Circle）是由日本品管圈权威石川馨博士发起的[1]，由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人），全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。目的在于提高产品质量和工作效率[2]。中心静静脉导管(Central Venous Catheters，CVCs)指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管，适用于大量快速输液、血液净化治疗、中心静脉压监测、对血管刺激强的药物输注和静脉高营养疗法等[3]。在危重患者抢救过程中，中心静脉导管能提供快速有效的静脉输液通道，保护外周血管，既解决了患者反复穿刺的痛苦，又减轻了护士的工作量，因而在临床上应用广泛。CVC敷料标准更换频率在2016年INS“静脉治疗实践标准”示至少5～7天更换一次透明的半通透性敷料，至少每2天更换一次纱布敷料，若穿刺部位出现渗液，渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动/污染等完整性受损时应立即更换，在临床使用过程中，中心静脉置管敷料易脱落，易造成管道感染，增加患儿痛苦，敷料更换是敷料脱落后的必要治疗措施，通过品管圈活动，减少敷料更换次数，从而提高患儿舒适度、 减少感染；减轻家属经济负担、降低社会资源浪费；降低护士的工作量，规范护理工作流程，使护士依从性更好，工作效率得到提高，提高护理质量与安全性。

1.资料与方法

1.1 成立品管圈小组。圈员共10名，选举圈长1名，其中本科学历9名，专科学历1名。平均年龄26.2岁。经大家投票确定圈名为“拉手圈”，象征我们医务人员用双手呵护患者的生命。

1.2 选定主题。圈员采用“用头脑风暴法”提出护理工作中存在的急需解决的一些问题，以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。最终选定主题为“降低中心静脉置管患儿敷料更换率”。

1.3 拟定计划。按照品管圈活动步骤，确定各个步骤的时间及圈员分工，拟定拉手圈QCC活动计划表。

1.4 现状调查。

通过查阅病历资料，2016-01-01至2016-01-21日，CVC置管患者人数21人，标准更换中心静脉导管敷贴47次，实际敷料更换频次86次，更换率为：非预计性中心静脉导管敷贴更换率=（实际更换频次-标准更换频次）÷标准更换频次×100%，得出非预计性中心静脉导管敷贴更换率76.5%。非预计性更换原因见图1，数据表明影响我科患儿中心静脉置管敷料更换率的主要原因为以下四项：患者哭吵汗液浸湿、敷料贴合度不够、家属缺乏照护知识、护士更换敷料方法不当。根据“柏拉图80/20”法则将这四个因素将是我们本圈改善的重点。

1.5 目标设定。目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力），得出目标值为31.1%，故我们科室的非预计性中心静脉导管敷贴更换率由76.5%降低至31.1%，改善幅度45.4%。

1.6 原因分析。 利用头脑风暴和平时工作经验总结出导致中心静脉导管敷贴更换的原因，见图1。敷料更换原因为患者哭吵汗液浸湿、敷料贴合度不够、家属缺乏照护知识、护士更换敷料方法不当4个主要因素，并绘制鱼骨图，见图2。

1.7 拟定与实施对策。根据原因分析及头脑风暴法，拟定4个对策群组，分别从患儿哭吵出汗浸湿、敷料贴合度不够、家属缺乏照护知识、护士更换敷料方法不当进行改进。

1.7.1 患者哭吵汗液浸湿。

1.7.1.1 医疗护理工作尽量集中操作，动作轻柔。

1.7.1.2 病房温湿度适宜，维持在24～26℃之间。

1.7.1.3 哭吵烦躁剧烈者可遵医嘱使用保护性约束工具，以免敷贴松脱。

1.7.1.4 环境光线柔和，在病情允许范围调暗光线，或予暖色布遮挡光线。

1.7.1.5 让家属尽量安抚，可将其抱入怀中，增加其安全感。

1.7.1.6 患儿哭吵难以安抚时，遵医嘱给予镇静治疗。

1.7.1.7 指导患儿家属按患儿情况给于穿衣，不可过厚，可穿着全棉开衫服，利于更换。

1.7.2 敷料贴合度不够。

1.7.2.1 联系相关职能科室，根据患儿不同情况选择合理敷料，使用3M透明敷料1683。

1.7.2.2 在使用静脉导管敷料前使用3M皮肤保护膜，利于敷料贴合，保护患儿皮肤。

1.7.2.3 如导管敷料处出现并发症，请伤口造口组成员查看，并在指导下选择合适的敷料。

1.7.2.4 加强护士的业务学习，由伤口造口小组成员对敷料选择进行讲解。

1.7.3 家属缺乏照护知识。

1.7.3.1 做好置管前的健康宣教，向家属宣教中心静脉导管的重要性及危险性，提高患儿家属重视程度。

1.7.3.2 护士应根据家属年龄，文化程度等接受力情况进行宣教，应用通俗易懂的语言。

1.7.3.3 除口头宣教外，应采用多种形式进行健康宣教（如发放纸质宣传资料），加深家属理解记忆。

1.7.3.4 责任护士主动巡视病房，评估家属对照护知识的掌握情况，及时纠正家属错误的照护方法。

1.7.4 护士更换敷料方法不当。

1.7.4.1 加强培训，由PICC小组成员（经过重庆卫计委专科护士培训，得到PICC专科护士资质）负责科内中心静脉导管敷贴更换的培训工作。

1.7.4.2 规范中心静脉导管维护流程。

1.7.4.3 PICC小组成员对新护士进行一对一培训，并进行准入考核。

1.7.4.4 加强科室护士对中心静脉敷料维护流程重视程度，专题质控会讲解有关知识，对所出现的问题进行分析，提出整改措施，不断改进工作。

1.7.4.5 在日常工作中，PICC小组成员加强检查督促作用，规范护士对中心静脉置管敷料的更换流程。

2.结果

2.1 效果确认。

2.1.1 有形成果。经统计2016年4月26日至5月17日CVC置管患者人23 人，标准更换中心静脉导管敷贴48次，实际敷料更换频次60次，非预计性敷料更换率25%，改善效果明显。开展品管圈活动前后的有形成果评价见图3。

图3 开展品管圈活动前后的有形成果评价

2.1.2 无形成果。将实施品管圈活动前后每位圈员针对QCC手法、自信心、解决问题能力、团队凝聚力、责任心、积极性、成就感、沟通协调能力方面进行自评，然后对数据进行比较，绘制雷达图，见图4，结果显示，无形成果显著改善。

图4 开展品管圈活动前后的无形成果评价

2.2 成果标准化。

2.2.1 流程标准化，设定标准化的操作流程对降低敷料更换率的各个细节进行把控。

2.2.2 环境标准化，病房温湿度适宜，维持在24～26℃之间。

2.2.3 宣教标准化，规范宣教时间及宣教内容，向家属宣教中心静脉置管的重要性及危险性，提高患儿家属重视程度，提供纸质宣传资料。评估家长对宣教内容的接受程度。

3.讨论

3.1 本次活动使中心静脉置管计划外敷料更换率由76.5%降至25%，针对患儿发生的非预计性敷料的更换的情况，通过对病房环境、人员操作、生活护理及健康宣教三方面进行规范和改进，制定了敷料更换的标准化流程，使中心静脉置管敷料的更换频次明显降低，提升了护理质量，保证了护理安全。

3.2 品管圈活动使圈员的综合能力得到了锻炼和提升。充分调动各圈员的积极性，发挥了集体的智慧和力量，品管圈活动应用到中心静脉导管敷贴的质量管理中，找出了导致非预计中心静脉导管敷料更换的主要原因，并针对原因制定了对策并予以有效实施，取得了满意的结果，在对患儿及家属的人文关怀及健康宣教上有了更加深刻的理解和认识，制定了中心静脉导管敷料维护的规范，减少了计划外中心静脉置管的更换率，大大减轻了患儿及家属的痛苦及经济负担，提高了护士的工作效率。提高患儿及家属满意度，调动了工作积极性，提高了责任心和自信心，增强了团队精神及创新意识。故应在临床工作中持续开展品管圈活动，进一步的研究和探索。

】

[1]王爱娣.“品管圈”在持续改进护理品质中的作用[J].中国实用护理杂志，2011，27（14）：73-74.

[2]李春香，王斌全，康凤英.品管圈的历史与发展现状分析[J].护理研究，2017，31(09)：1140-1142.

[3]申叶林.儿童重症监护室中心静脉导管相关并发症的现况及危险因素分析[D].南方医科大学，2014.