房宗宝

【关键词】 苓桂术甘汤；眩晕；心悸；泄泻

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.12.117

“苓桂术甘汤”出自医圣张仲景的《伤寒杂病论》， 方由茯苓、桂枝、白术、甘草四味中药组成， 有温阳化饮、健脾利湿之功效[1-3]。作者根据辨证施治的原则， 将此方运用于病机为中阳不运、痰饮内生的病例， 取得较好疗效， 兹举验案3例。现报告如下。

1 临床资料

1. 1 眩晕 患者， 女， 53岁， 2013年9月25日初诊， 自诉反复头晕耳鸣1年余， 曾在某省级医院检查诊断为美尼尔氏综合征， 2 d前烦劳后出现头晕目眩， 如坐舟车， 耳鸣， 恶心呕吐痰涎， 身体困重， 喜热饮， 不思饮食， 舌淡有齿痕， 苔白滑， 脉沉。中医诊断：眩晕， 证属脾阳不振、痰浊蔽阻清阳， 治宜温阳健脾、化痰和胃为法， 方选苓桂术甘汤加味， 茯苓20 g、桂枝12 g、白术15 g、炙甘草10 g、法半夏10 g、天麻10 g、生姜3片， 5剂。服药后， 患者头晕症状明显减轻， 已无耳鸣、恶心呕吐症状， 生活能自理， 唯食欲仍欠佳， 上方去生姜， 加党参15 g、神曲15 g、炒麦芽20 g， 继服5剂后病愈， 胃纳正常。

按：眩晕是以头晕、眼花为主要临床表现的一种病证[4， 5]。《伤寒论》第67条：“伤寒， 若吐、若下后， 心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧， 发汗则动经， 身为振振摇者， 茯苓桂枝白术甘草汤主之。”朱丹溪谓“无痰则不作眩”。本案中患者反复头晕1年余， 伴耳鸣， 恶心、身体困重， 喜热饮， 舌淡有齿痕， 脉沉， 属脾阳不振、痰浊内生之证。治法方面“病痰饮者， 当以温药和之”， 故选苓桂术甘汤加味， 方中以茯苓为君健脾化痰；以桂枝为臣， 温阳化气行水， 兼平冲降逆；佐以白术健脾燥湿， 助脾运化， 痰浊自除；甘草补脾益气， 又能调和诸药；方中合用法半夏、天麻， 有半夏白术天麻汤之意， 起到燥湿化痰止眩之效， 且法夏合生姜有和胃降逆之功。二诊加党参、神曲、炒麦芽益气健脾和胃调理而愈[2， 3]。

1. 2 心悸 患者， 男， 68岁， 2015年4月18日初诊， 自诉反复心悸、胸闷、气促3年余， 患者有冠心病三支血管病变病史， 曾在当地医院行心脏支架植入术， 近1周因劳累又出现心悸不安， 胸闷、气促， 咳嗽时作、咳较多白稀痰， 夜间时有阵发性呼吸困難， 曾自服复方丹参滴丸治疗， 病情无改善， 可诊见上述症状外， 形寒怕冷， 胃纳差， 大便溏烂、2～3次/d， 舌淡胖， 苔白腻， 脉沉结。中医诊断：心悸， 证属心脾阳虚、水饮凌心射肺， 治宜温阳化饮、补益心脾为法， 方用茯苓15 g、桂枝15 g、白术15 g、炙甘草10 g、党参15 g、炙黄芪15 g、法半夏10 g、陈皮9 g、葶苈子10 g， 7剂。经服药后， 患者心悸不安、胸闷、气促症状明显减轻， 已无咳嗽咳痰及夜间阵发性呼吸困难症状， 去葶苈子， 加神曲15 g、补骨脂15 g， 继服10剂后上述症状基本缓解。

按：心悸是自觉心中悸动， 惊惕不安， 甚至不能自主的一种病证[9， 10]。《伤寒明理论》中述“心悸之由， 不越两种：一者气虚也， 二者停饮也”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有痰饮， 胸胁支满， 目眩， 苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮， 当从小便去之， 苓桂术甘汤主之。”患者年近古稀， 久病体弱， 心悸多年， 病位在心， 母病及子日久致脾阳不振， 水饮内停， 上干于肺， 肺失宣肃故见咳嗽、咳较多白稀痰；水饮凌心则心悸、胸闷、气短。形寒怕冷， 舌淡胖， 苔白腻， 脉沉结为心脾阳虚之佐证。循“病痰饮者， 当以温药和之”治则， 故选苓桂术甘汤温阳化饮， 加党参、炙黄芪补益心脾， 法半夏、陈皮燥湿化痰， 葶苈子泻肺利水平喘， 诸药配伍， 方证合一， 效如桴鼓[11-13]。二诊， 患者咳喘症状明显减轻， 去葶苈子， 予加用神曲、补骨脂健脾温阳止泻。

1. 3 泄泻 患者， 女， 57岁， 2017年1月15日初诊， 诉反复腹泻3年余， 曾在本地市人民医院查电子结肠镜提示：慢性直肠炎， 经中西药治疗， 症状反复不能痊愈。半月前因进食油腻食物后出现解烂便4～6次/d， 腹痛、肠鸣辘辘， 形寒怕冷、腰膝酸软， 脘痞纳差， 舌淡， 苔白腻， 脉沉。中医诊断：泄泻， 证属脾肾阳虚， 治宜温补脾肾， 燥湿止泻为法， 方选苓桂术甘汤合四神丸加减， 茯苓15 g、桂枝10 g、白术15 g、

炙甘草10 g、肉豆蔻10 g、补骨脂10 g、炒白芍10 g、法夏10 g、陈皮10 g， 7剂。服药后患者大便较前成形， 次数减少到2～3次/d， 胃纳好转， 腹痛已缓解， 效不更方， 继续服药

20余剂后患者病情痊愈， 嘱继续服用补中益气丸调理。

按：泄泻是以大便次数增多， 粪质稀薄， 甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证[14]。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本， 无不由于脾胃。”《古今医鉴·泄泻》：“夫泄泻者， 注下之症也。盖大肠为传导之官， 脾胃为水谷之海， 或为饮食生冷之所伤， 或为暑湿风寒之所感， 脾胃停滞， 以致阑门清浊不分， 发注于下， 而为泄泻也。”本案中患者久病， 命门火衰， 致脾失温煦， 运化失职， 水谷不化， 升降失调， 清浊不分， 而成泄泻。方中以苓桂术甘汤温阳健脾化湿， 法夏、陈皮燥湿健脾， 加炒白芍有芍药甘草汤之意， 以和里缓急；补骨脂温阳补肾， 吴茱萸温中散寒， 肉豆蔻收涩止泻[15-18]。

2 小结

上述3例， 虽病证不同， 临床表现也不尽相同， 但病机均属中阳不运、痰饮内生， 选用苓桂术甘汤取得桴鼓之效， 方中以茯苓为君， 健脾渗湿、祛痰化饮；桂枝为臣， 温阳化气行水， 兼有平冲降逆之效；白术为佐， 补脾益气， 燥湿和中；佐以甘草益气和中， 且能调和诸药。全方合用， 渗利、温化、运脾并用， 使即停之痰饮由湿化渗利而去， 未聚之水湿因阳复脾运而不生[19， 20]， 实为治疗痰饮病不可多得的良方。

参考文献

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[收稿日期：2017-11-29]