陈华平 郭志伟 母其文 蔡梦杰 张福洲 靳雨 杨昌霞 王文轩 曹金明

( 川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院医学影像科，四川 南充 637000)

三叉神经痛是神经外科常见的面部神经痛，多见于中年人和老年人，女性多于男性，单侧较多, 双侧者偶见。疼痛发作前常无明显先兆，起病时骤发 、骤停，如刀割样 、烧灼感或针刺样等感觉。三叉神经痛的病因主要有原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛，但是现在越来越多的人认同原发性三叉神经痛的最常见原因为三叉神经出脑干段受到血管压迫致神经脱髓鞘病理改变[1-2]，通常采用外科血管减压术进行治疗[3]。因此，术前准确评价血管因素三叉神经痛极其重要。本组病例对手术前临床诊断为血管因素三叉神经痛行MRI成像检查，并进行分类评价，旨在探讨MRI在血管因素三叉神经痛诊断方面的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 分析我院2010年3月～2017年8月临床诊断为血管因素三叉神经痛45例患者的MRI影像资料，男性34例，女性19例，年龄20～68岁，平均年龄47岁。所有患者均行手术治疗证实。

1.2 检查方法 MRI检查过程中，73例患者均采取仰卧位，线圈采用8通道头颈部联合线圈(HD8NV)。检查使用GE Signa 1.5T超导磁共振扫描仪，梯度切换率为40mt/m/ms。扫描参数为：FSE T2WI(TR=4000ms TE=102ms Slice thickness=6mm GAP=2mm，FOV=24mm×24mm )，全脑扫描。FSE T1WI(TR=1750ms TE=24ms Slice thickness=6mm GAP=2mm，FOV=24mm×24mm )，全脑扫描。FSE T2Flair(TR=8500ms TE=145ms Slice thickness=6mm GAP=2mm，FOV=24mm×24mm )，全脑扫描。DWI(TR=6000ms, TE=Minimum, Slice thickness=6mm, GAP=2mm, FOV=24mm×24mm, b=600mm2/s)，全脑扫描。3D-TOF(TR=21ms, TE=3.3ms, Slice thickness=1.0mm, FOV=20mm×18mm)，以三叉神经为中心局部扫描。3D-COSMIC(TR=6.69ms, TE=3.26ms, Slice thickness=1mm，FOV=18mm×18mm)，以三叉神经为中心局部扫描。3D-FSPGR(TR=11.24ms, TE=Minimum, Slice thickness=1.2mm，FOV=24mm×24mm)增强，全脑扫描。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上工作经验的诊断医师对73例患者MRI图像中三叉神经的形态、位置、信号及周围血管起源进行分析，并且与临床手术结果进行比较，探讨MRI成像诊断血管因素三叉神经痛的临床应用价值。

2 结果

本组73例患者中发现72例存在异常血管压迫三叉神经，漏诊异常静脉压迫三叉神经1例，存在2支血管同时压迫一侧三叉神经的11例，3支血管同时压迫一侧三叉神经的1例(图1)。动脉性压迫47例，其中小脑上动脉19例，小脑前下动脉11例，迷路动脉3例，小脑后下动脉压迫5例，椎动脉压迫2例，基底动脉延长扩张2例(图2)，永存三叉动脉1例。静脉性压迫23例，其中桥静脉压迫19例(图3)，脑桥三叉静脉2例，中脑外侧静脉1例，漏诊小脑中脚静脉1例。血管畸形压迫3例，其中动静脉畸形2例，海绵状血管畸形1例。本组病例中未发现动脉瘤、小脑中脚静脉、颈动脉海绵窦瘘、静脉血管瘤、微小动脉静脉畸形及动静脉瘘的血管因素三叉神经痛。

图1 右侧三叉神经内侧由小脑上动脉分支压迫(红箭头)，其外上方由小脑前下动脉压迫(黄箭头)，右侧三叉神经(蓝色箭头)

Figure1Insidetherighttrigeminalnerveisoppressedbybranchofsuperiorcerebellarartery(redarrow),andupperlateralofitisoppressedbyanteriorinferiorcerebellarartery(yellowarrow)

3 讨论

3.1 三叉神经概述及颅内桥池段三叉神经MRI正常表现 三叉神经为混合神经，是第5对脑神经，也是面部最粗大的神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动，并将头部的感觉讯息传送至大脑。三叉神经由眼支(第一支)、上颌支(第二支)和下颌支(第三支)汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。颅内桥池段三叉神经MRI正常表现：形态略呈梭形，并且与脑中线平行，在3D-FIESTA序列上脑脊液的衬托之下三叉神经呈等信号，周围血管呈低信号[4-7]，但是当血管压迫引起三叉神经痛时，三叉神经形态、位置、面积、夹角可变化[8-10]。T2WI、T1WI、T2Flair序列上成等信号改变，DWI、3D-TOF序列上信号与脑实质信号相等，但当三叉神经受压变性脱髓鞘时，T2Flair序列上便可呈线状高信号，DWI上信号可增高，也可呈等信号。3D-COSMIC序列信号低于正常脑实质信号，但高于血管流空信号。因此，在这两种序列上可以较准确显示三叉神经与血管关系，尤其是静脉血管，有利于指导神经外科手术治疗[11-12]。目前使用MRI诊断血管因素三叉神经痛，非血管因素如肿瘤侵犯、小脑幕发育不良、鼻窦炎、Chairi畸形等也可以用MRI明确诊断，本组73例血管因素三叉痛患者中发现72例存在异常血管压迫三叉神经，漏诊异常静脉压迫三叉神经1例，存在2支血管同时压迫一侧三叉神经的11例，3支血管同时压迫一侧三叉神经的1例；动脉性压迫47例；静脉性压迫23例；血管畸形压迫3例。

图2迂曲的扩张的基底动脉压迫左侧三叉神经，三叉神经移位明显(红色箭头)
Figure2Thelefttrigeminalnerveisoppressedbytortuousanddilatedbasilararterywithmovingobviously(redarrow)

图3 桥静脉压迫右侧三叉神经(红色箭头)Figure 3 Bridging veins oppress the right trigeminal nerve (red arrow)

3.2 血管因素三叉神经痛的MRI表现 血管因素三叉神经痛是三叉神经痛的主要病因，约占80%～90%[13]：①动脉性三叉神经痛主要表现为小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉、迷路动脉、动脉瘤、椎基底动脉延长扩张症、永存三叉动脉其中的一根血管或几根血管同时与邻近的三叉神经紧贴或压迫，使三叉神经无变形或者变形，又或是不移位或移位。②静脉性三叉神经痛：主要表现为桥静脉、桥小脑裂静脉、脑桥三叉静脉、小脑中脚静脉、中脑外侧静脉、变异静脉、颈动脉海绵窦瘘其中的一根血管或几根血管同时与邻近的三叉神经紧贴或压迫，使三叉神经无变形或者变形，又或者是不移位或移位。③畸形血管性三叉神经痛：主要表现为动静脉畸形、动静脉瘘、微小动静脉畸形、静脉血管瘤、海绵状血管畸形与邻近的三叉神经紧贴或压迫，使三叉神经无变形或者变形，又或者是不移位或移位。

3.3 MRI在血管因素三叉神经痛的诊断价值 动脉性三叉神经痛是指动脉血管对三叉神经的接触或压迫致使三叉神经痛，据文献报道，约占98%[14]，其中小脑上动脉居多[15-16]。然而本组73例患者中有47例为动脉性压迫，约64%，低于文献报道，可能是因为我们采用多种序列联合检查观察分析，导致检出静脉性三叉神经痛的比例增加，其中动脉性三叉神经痛中责任血管是小脑上动脉患者19例，占40%，与文献报道基本一致。 静脉性压迫是指静脉血管对三叉神经的接触或压迫致使三叉神经痛，据文献报道，占6%～18%[17-18]。本组病例中23例为静脉性三叉神经痛，漏诊1例，静脉性三叉神经痛约占本组病例的31%，高于文献报道，可能是因为我们基于不同血管成像原理联合采用3D-COSMIC、3D-TOF、及3D-FSPGR全脑增强扫描提高静脉显示率。国内有文献报道3D-FIESTA可发现静脉压迫，并且可与3D-TOF互补[19]。畸形血管性三叉神经痛是指畸形血管对三叉神经的接触或压迫致使三叉神经痛。本组病例中3例为畸形血管性三叉神经痛，约占本组病例4%。本研究组73例中还存在动脉静脉复合压迫12例，约占16%，与国内学者报道的基本一致[11,20]，其中11例为1条静脉与1条动脉同时压迫邻近的三叉神经，1例为2支动脉与1支静脉同时压迫同一三叉神经。

4 结论

本研究发现磁共振成像能够对颅内血管因素三叉神经痛作出较准确的分析评价，尤其是联合多种序列及全脑容积增强扫描，能够提高静脉压迫三叉神经痛的责任血管显示率，值得临床应用推广。

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