付万垒 唐雪峰 郭乔楠

(第三军医大学新桥医院病理科，重庆 40037)

树突状纤维黏液脂肪瘤( dendritic fibromyxolipoma,DFML) 是脂肪瘤的一种罕见亚型，由Suster等[1]于1998年首先报道。它是一种黏液样间质背景中分布着多少不等的成熟脂肪细胞、星状至梭形细胞以及胶原纤维组织混合组成的良性肿瘤。其形态学依据各种成分的比例不同，组织学表现可复杂多样，易被误诊为黏液样脂肪肉瘤( myxoid liposarcoma,MLS)、黏液纤维肉瘤或黏液瘤等。为了避免误诊为恶性肿瘤，进而导致过度治疗，掌握该肿瘤的临床病理特征就显得尤其重要。因此，我们收集第三军医大学新桥医院病理科2013～2015经病理证实的树突状纤维黏液脂肪瘤3例，结合文献对其临床特点及病理特征进行了回顾性分析，旨在提高对该罕见肿瘤的进一步认识。

1 材料与方法

1.1 临床资料 例1 男性，48岁，发现右颈部包块2年余，近半年来包块明显增大。CT 和B超示左前臂上端尺侧肌肉间实质性包块，大小5.9cm×2.5cm。例2 男性，62 岁，2月前因“咽喉部异物感”到我院，CT示口咽腔偏左侧占位，考虑含脂肪类肿瘤，血管脂肪瘤？术后病理取材大小为4.3cm×4.0cm×2.0cm；17年前在外院全麻下行咽部脂肪瘤切除术。例3女性，41岁，5年前按摩时发现右肩部包块，约鸡蛋大小，到当地医院就诊，考虑脂肪瘤，建议观察，未予以特殊处理，5年来包块逐渐增大至成人拳头大小，术后病理取材大小5.5cm×4.5cm×1.5cm。3 例肿块均不伴有红肿热痛症状，局部皮肤及黏膜无改变。均行肿瘤局部切除，随访13～27个月，无复发。

1.2 方法 3例标本均经4%中性甲醛切开固定，常规脱水，石蜡包埋，3μm切片，HE染色，Olympus BX40显微镜下观察；免疫组化采用EliVision两步法染色。所用抗体vimentin、CD34、bcl-2、S-100、desmin、SMA、EMA、Ki-67 和CK ( AE1 /AE3) ，购自福州迈新生物技术开发有限公司，均为即用型抗体。SMA(未修复)，CK采用胃酶消化修复，其余试剂均采用高温高压法修复，用已明确的阳性片做阳性对照，PBS缓冲液代替一抗做阴性对照，所有实验操作过程均严格按说明书进行。

2 结果

2.1 巨检结果 3例中2例肿块为卵圆形，1例肿块为扁圆形，分叶状；均完整包膜; 最大直径分别为4.0、4.3和5.5cm; 切面呈灰黄色，实性胶冻状、质地软，有黏液感。

2.2 镜检结果 3例镜下组织学形态相似，界限均清楚，有完整的纤维性包膜。低倍镜下：肿瘤由增生的小梭形至星状的纤维母细胞样细胞、绳索样嗜伊红的胶原纤维和多少不等及稀疏不均的成熟脂肪细胞构成(图1)，间质呈明显黏液样背景，3例中2例绳索样胶原纤维明显(图2)。高倍镜下：星状细胞和梭形细胞之间有过度，细胞胞质突起细长、部分可见分支状改变(图3)，细胞核染色质均匀、无明显异型性，也未见核分裂象。在间质组织中常可见到较丰富的薄壁小血管及毛细血管，部分区域血管可呈丛状改变，形态学类似黏液性脂肪肉瘤或脂肪母细胞瘤，但是无不成熟的脂肪母细胞；此外，间质内可见散在的肥大细胞。

图1肿瘤由小梭形和星状细胞、黏液样间质和少量脂肪细胞组成(HE×10)

Figure1Thetumorwascomposedbysmallspindlecellsorstellatecells,abundantmyxoidandmatureadiposetissue

图2 间质内的绳索样胶原纤维(HE×20)

Figure2Thestromaoftumorwasrichinropeycollagenfibers

图3小梭形细胞或星状细胞胞质突起细长，可见分支状结构，细胞无异型性(HE×40)

Figure3Thesespindlecellsandstellatecellsshowedthincytoplasmicdendriticprolongations,nocytologicalatypia

2. 3 免疫组织化学结果 梭形细胞和星状细胞3例vimentin、CD34和2例bcl-2均强阳性，1例bcl-2 弱阳性；其中CD34(图4)和vimentin (图5)常能显示出树突状的细胞突起。3 例瘤细胞S-100、SMA、desmin、EMA 和CK均阴性。瘤细胞Ki-67< 1%阳性。

图4免疫组化梭形细胞弥漫表达CD34，清晰显示树突状的细胞突起(EliVision法×20)

Figure4ImmunohistochemicalstainshowedthatspindlecellswerepositiveforCD34,visualizingtheircytoplasmicdendriticprocesses

图5 肿瘤细胞表达vimentin(EliVision法×40)Figure 5 The tumor were positive for vimentin markers

3 讨论

脂肪瘤是成人最常见的软组织良性肿瘤，约占所有软组织肿瘤的25%以上，除经典型脂肪瘤和一些常见亚型外，还有一些新近报道的新亚型， 如DFML和硬化性( 纤维瘤样) 脂肪瘤等。鉴于这类亚型诊断困难，熟悉这些脂肪瘤的特殊亚型有助于诊断和鉴别诊断，避免过度治疗。

3.1 临床特点 DFML是极为罕见的脂肪源性良性肿瘤，到目前国外文献报道19例[2-7]，国内期刊报道29例[8-14]；结合本组3例共计51例，男：女比例44：7，年龄24～81 岁，平均57.7 岁，呈明显中老年男性好发趋势。肿瘤发于颈部11例、背部9例、肩胛部7例、胸壁和上肢均4例，约占69%，偶可位于面部、鼻尖、眼眶、足部、腹腔和小腿等部位。临床上患者表现为局部缓慢性生长的包块，可持续多年不变，少数病例可于近期增大明显。大多数肿瘤位于浅表皮下或筋膜内，部分位于肌间，偶发后腹膜；肿瘤大小不一，直径1～24cm，平均5.7cm，肿瘤边界清晰或有薄包膜，切面呈灰黄色、黄白色或黄褐色，有明显黏液感或部分可呈胶冻样，极少数病例可见囊性变。本组3例，年龄41～62岁，平均年龄50岁，比文献报道较轻，可能是例数较少。男女性别比例2∶1，与文献报道相符。1例5年内缓慢增生；1例发现1年半内未见明显病变，近半年明显增大；另1例发现后近期手术，无相关资料，3例中2例位于皮下，1例位于黏膜下，位置均比较表浅。边界均比较清楚，有黏液感及油腻感。

3.2 诊断 在组织学上，该肿瘤主要由增生的无异型小梭形细胞或星形细胞、多少不等的成熟脂肪细胞组成；间质明显黏液变或胶原化，部分病例可见粗大的绳索样胶原纤维，间质内富含增生的毛细胞血管及小血管，局部血管可呈丛状增生；肿瘤的各种成分可呈不同比例的形式混合，形态学可复杂多样，且该肿瘤体积一般较大、血管丰富，易误诊为恶性肿瘤。在肿瘤组织内出现的小梭形或星形有突起的细胞是该肿瘤的显著特征。高倍镜下：此类细胞具有特征性的纤细、分支状的胞质突起，伸出的胞质突起于黏液间质中或者与胶原纤维组织相连，细胞核小、深染；电镜下树突状细胞具有纤维母细胞的微观特点，如有丰富的粗面内质网及高尔基体等，胞质突起中缺乏基质膜物质，局部可见胞饮活动等。免疫表型：梭形和星形细胞CD34、bcl-2和vimentin强阳性，desmin、SMA、S-100和EMA呈阴性。标记CD34和vimentin时能清楚显示树突状的细胞突起，也是该肿瘤被命名为DFML的主要原因。本文3例均发生在表浅部位，边界清楚，镜下组织形态学比较典型；免疫组化3例vimentin、CD34和2例bcl-2均强阳性，另外1例bcl-2呈弱阳性，虽较为少见，但也有相关文献报道[9]；肿瘤细胞的Ki-67 阳性率均<1%，也从分子水平印证此类肿瘤属于良性肿瘤。

3.3 鉴别诊断 ①梭形细胞脂肪瘤( SCL)：发病年龄、部位、组织形态学及免疫表型与DFML极为相似，但SCL中的梭形细胞无明显树突状细长的胞质突起，间质血管较少，常为厚壁小血管，并缺乏明显黏液样变。二者免疫组化表型vimentin、 bcl-2和CD34虽然都呈阳性，但是vimentin 和CD34能清晰显示DFML的树突状的细胞突起以兹鉴别。DFML和SCL可能同属一个瘤谱的不同形态学表现，甚至DFML可能属于SCL的一种黏液样变型。②黏液性脂肪肉瘤(MLS)：与DFML均匀明显的黏液样变的背景和脂肪源性的空泡，DFML部分区域内血管也可呈丛状结构，易误诊为MLS[8，15]。但DFML多位于头颈部浅表组织，肿块生长速度较慢，呈膨胀性推挤性生长，边界清，包膜完整，丛状血管分布局限，无脂肪母细胞，免疫组化CD34阳性。而MLS多位于下肢深部软组织，呈浸润性生长，边界不清，印戒样脂母细胞易见，肿瘤内丛状血管比较广泛，免疫组化CD34阴性；遗传学显示MLS大于90%的患者存在t(12; 16) (q13; p11) 易位，可采用分子探针进行FISH 检测TLS /FUS-CHOP( DDIT3) 融合基因[16]，有助于与DFML 的鉴别。③脂肪母细胞瘤：与DFML一样除明显黏液样的间质和分支状的血管外，还有脂肪空泡与星状和梭形间质细胞，形态学易混淆；但脂肪母细胞瘤90%发生于3岁以下的婴幼儿，青少年及成人极为罕见，肿瘤组织内常以脂肪成分为主，从印戒样的脂母细胞至成熟的脂肪细胞(不同分化阶段的脂肪细胞)均能见到，肿瘤细胞表达S-100，原始的间叶细胞通常表达desmin[17]； 而DFML常发生与中老年人，平均为57.7岁，至今报道最年轻的39岁，肿瘤组织内为成熟的脂肪细胞，免疫组化梭形细胞CD34呈阳性，而desmin通常为阴性。④黏液样结节性筋膜炎：经典的结节性性筋膜炎与DFML通常容易区分。当黏液型结节性筋膜炎累及周围脂肪组织时，需要与DFML；但黏液样结节性筋膜炎边界不清，侵润性生长，无包膜，镜下仍可见红细胞外渗现象，细胞卵圆形至常梭形，核仁易见，染色浅淡，核分裂象易见；免疫组化SMA呈阳性[18]，CD34阴性。⑤孤立性纤维性肿瘤( SFT)：当SFT伴有黏液变或出现成熟脂肪组织时；当DFML出现瘢痕样或绳索状胶原纤维较多伴梭形细胞增生时， SFT与DFML易混淆。以下特点可帮助鉴别[19]：①SFT一般呈细胞疏松区与密集集区交替出现，而DFML星状细胞或梭形细胞分布比较均匀； ②SFT梭形细胞可见明显席纹样、鱼骨样、条束状或围绕血管呈血管外皮瘤样结构排列，而DFML的星状或梭形细胞排列方式杂乱无章；③SFT肿瘤的易见卵圆形，染色质浅淡的纤维母细胞，可见小核仁，核分裂象可见，星状细胞一般不明显，而DFML星状细胞较多，染色质深，无核仁，无核分裂象。因为DFML、SCL 和SFT形态学相似，免疫表型相同，有专家认为这3种疾病可能是同一组病变的不同成熟阶段[1,10]。最近Fritchie 等[20]发现，SCL中存在RB1 基因缺失，而SFT中无RB1基因的缺失，提示SCL与SFT之间并无相关性。

3.4 治疗与预后 DFML虽然直径比较大，但界限清楚，呈膨胀性生长，生长速度慢，是一种完全良性的浅表软组织肿瘤，局部切除即可获得治愈。乔海国等[8]报道的10例患者包块局部切除后，随访时间最长达136个月，无1例局部复发。Suster等[1]报道的12例患者进行单纯手术切除后，其中5例进行了随访(5～13年，平均8年)，均无1例复发。本文3 例患者随访13～27个月，也无复发。

4 结论

DFML是一种新型的罕见亚型良性脂肪瘤，大多数病理医师对其认识不足；同时，由于该肿瘤组织学表现复杂多样，易被误诊为黏液样脂肪肉瘤、黏液纤维肉瘤等恶性肿瘤，进而导致的过度治疗，对患者伤害较大。因此，掌握该肿瘤的临床病理特征，以便提高对该肿瘤的认识。

【参考文献】

[1]Suster S,Fisher C,Moran CA.Dendritic fibromyxolipoma: clinicopathologic study of a distinctive benign soft tissue lesion that may be mistaken for a sarcoma[J].Ann Diagn Pathol,1998,2(2):111-120.

[2]Zhang XJ,Zhou S,Nie K,etal.Dendritic fibromyxolipoma in the right inguinal and perineum regions: a case report and review of the literature[J].Diagn Pathol,2013, 8(3): 157.

[3]Dahlin LB,Ljungberg O.Dendritic fibro-myxolipoma adherent to the median nerve inthe forearm[J].J Plast Surg Hand Surg,2012,46(2): 120-123.

[4]Han XC,Zheng LQ,Shang XL. Dendritic fibromyxolipoma on the nasal tip in an old patient[J].Int J Clin Exp Pathol,2014,7(10):7064-7067.

[5]Xu X,Xiong W,Zheng L,etal.Intramuscular dendritic fibromyxolipoma in a 24-year-old male: A case report and review of the literature[J].Oncol Lett,2015,9(2): 583-586.

[6]Wong YP,Chia WK,Low SF,etal.Dendritic fibromyxolipoma: a variant of spindle cell lipoma with exten-sive myxoid change, with cytogenetic evidence[J].Pathol Int,2014,64(7): 346-351.

[7]liu SG,Wang XG,Lei B,etal.Dendritic fibromyxolipoma in the latissimus dorsi: A case report and review of the literature[J].Int J Clin Exp Pathol,2015,8(7): 8650-8654.

[8]乔海国,张昶,庄一林,等.树突状纤维黏液脂肪瘤10 例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2012,28 ( 12) : 1332-1335.

[9]]巢云鹏,李慧芳,王维娜.树突状纤维黏液脂肪瘤1例[J].诊断病理学杂志, 2009,16(4): 289.

[10] 袁修学,袁静萍,杨月红,等.肌间树突状纤维黏液脂肪瘤3例临床病理观察[J].诊断病理学杂志,2014,21 ( 1) : 36-38.

[11] 谭光明,Ping Wen.树突状纤维黏液脂肪瘤的临床病理学研究[J].中华病理学杂志,2003, 32(5): 404-408.

[12] 耿振宏,魏超,韩莹,等.树突状纤维黏液脂肪瘤[J].诊断病理学杂志, 2014,21(8): 528-529.

[13] ]郭为伟,黄维清,孔庆暖,等.树突状纤维黏液样脂肪瘤的临床病理学分析[J].临床与病理学杂志,2015,35(4): 622-627.

[14] 张兰凤,肖学文,李伟松,等.成人腹腔树突状纤维黏液脂肪瘤1例[J].临床与实验病理学杂志,2014,30(7): 822-823.

[15] Guillou L,Coindre JM.Newly described adipocytic lesions[J].Semin Diagn Pathol,2001,18(4):238-249

[16] Narendra S,Valente A,Tull J,Zhang S.DDIT3 gene break-apart as a molecular marker for diagnosis of myxoid liposarcoma-assayvalidation and clinical experience[J].Diagn Mol Pathol,2011,20(4):218-224.

[17] 韩安家,赖日权.软组织肿瘤病理学诊断图谱[M].北京:北京大学医学出版社, 2014,92-93.

[18] 张莉,何凡桂.结节性筋膜炎10例临床病理分析[J].吉林医学,2014, 35(12): 2505-2507.

[19] Hasegawa T,Matsuno Y,Shimoda T,etal.Extrathoracic solitary fibrous tumours:their histologicalvariability and potentially aggressive behaviour[J].Human Pathol,1999,30(2) : 1464-1473.

[20] Fritchie KJ,Carver P,Sun Y,etal.Solitary fibrous tumor: is there a molecular relationship with cellular angiofibroma,spindle cell lipoma,and mammary-type myofibroblastoma[J].Am J Clin Pathol,2012,137(6): 963-970.