刘小利，陈益丹，舒勤奋，蔡 苗

体位性低血压(orthostatic hypotension，OH)通常定义为患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现血压突然下降，收缩压(SBP)下降>20mmHg或舒张压(DBP)下降>10mmHg，而心率保持不变，同时伴有头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认知功能障碍、心悸、等低灌注症状[1]。据流行病学统计，约1/3的老年人患有体位性低血压，大大增加了其发生急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等心脑血管疾病的风险。由于体位性低血压的病因机制尚不明确,因此目前临床上对于体位性低血压还缺少特异、有效的治疗方法。为了提高本病的临床疗效，本研究共选取100例患者，分别进行中医针灸及传统药物治疗，并观察比较疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2015年1月至2016年12月就诊于我院的体位性低血压患者100例，按照就诊顺序采用随机数字表法分为两组：观察组和对照组，各50例。所有患者均进行询问病史、体格检查、心电图、超声心动图、头颅MRI等检查。该研究通过医院伦理委员会审查，所有调查对象都签署了书面知情同意书。观察组和对照组各50例，其中男65例，女35例；年龄45～80岁，平均(61.38±4.65)岁，患者的立位血压平均值为(98.11±9.51)/(64.01±5.26)mmHg，卧位血压平均值为(131.22±12.43)/(70.12±9.36)mmHg。两组患者在性别、年龄、血压方面均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)年龄18～85岁；(2)符合体位性低血压诊断标准[1]；(3)近2周内无系统的使用皮质类固醇及影响自主神经活性的药物，1周内无外用此类药物病史；(4)患者签署知情同意书。

排除标准：(1)由于有效循环血量减少，如外伤后失血、失液所致的血容量绝对不足，或使用血管扩张剂等药物后血液重新分配所致血容量相对不足所致的低血压；(2)由于血液透析、手术后、心血管疾病后期、病毒感染、休克性或其它原因所致的低血压；(3)不能坚持针灸治疗者；(4)有严重内分泌、心脑血管、血液、肝肾等系统疾病以及免疫功能低者；(5)存在严重的动脉狭窄或发育异常，如锁骨下动脉盗血综合征等，致双上肢血压相差大于10mmHg；(6)孕妇及哺乳期妇女。

剔除和脱落标准：(1)未按规定治疗，无法判断疗效者；(2)资料不全者影响疗效或安全性判断者；(3)治疗过程中发生意外事件或严重不良反应而不能坚持治疗者；(4)治疗过程中患者不愿意继续接受试验者。所有剔除病例均在病例报告表中说明剔除原因。

1.2 方法：观察组：取主穴：百会、内关(双)、足三里(双)，配穴：脾俞(双)、肾俞(双)、心俞(双)等。操作：患者先取仰卧位，穴位局部常规消毒后，采用0.30mm×50mm环球牌一次性无菌针灸针，各穴位行提插捻转平补平泻手法，得气后在主穴行温针灸治疗，即用约2cm的艾段插在针柄上点燃，1壮，留针20min。主穴起针后嘱患者俯卧，脾俞、肾俞、心俞进针后行捻转平补平泻手法，得气后留针10min，隔日治疗一次，逢周末休息，十次为一疗程，共治疗三个疗程。对照组：穿统一品牌的医用弹力袜，每日至少6h。每日清晨口服盐酸米多君片2.5mg(生产企业：奈科明有限公司；铝箔包装，每盒10片)。根据患者对药物的耐受性可适当调整药物的剂量。疗程：30天。

1.3 评价指标：(1)治疗前后卧立位血压：观察针灸或给药患者的症状及身体各项指标变化情况，详细记录。每个疗程结束后，患者均需测量卧立位血压。(2)安全性指标：详细记录试验过程中的不良事件及处理，针灸不良事件包括晕针、出血、烫伤、针刺痛等。穿弹力袜及口服药物的不良事件有皮疹、卧位高血压、尿失禁、尿潴留等。同时治疗前后均需检测患者的血、尿、粪常规，肝肾功能等。(3)疗效评定标准：参照美国植物神经学会制定的体位性低血压的诊断标准[2]，治疗有效的标准为：患者由卧位变为立位3分钟内或长时间站立出现血压SBP下降<20mmHg或DBP下降<10mmHg，并且不出现低灌注的临床表现或症状较轻。治疗无效的标准为：患者由卧位变立位3分钟内或长时间站立出现SBP下降>20mmHg或DBP下降>10mmHg,并出现低灌注的临床表现。

2 结果

治疗期间观察组共脱落病例4例，实际完成46例。脱落原因：3例患者因个人原因，不能坚持完成3个疗程，脱落失访；1例患者因艾灸过程中局部有烫伤，未能继续进行。对照组共脱落病例9例，实际完成41例。脱落原因：4例患者不能耐受下肢医用弹力袜，出现局部皮疹，5例患者因出现较严重的药物副作用停止治疗。

2.1 两组患者临床疗效比较：观察组46例，有效38例，无效8例，有效率82.61%。对照组41例，有效26例，无效15例，有效率63.41%。观察组与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者治疗前后卧立位血压差比较：比较两组患者治疗前卧立位血压差，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组治疗后卧立位血压差均较治疗前降低(P<0.05),但观察组降低的更显著。两组治疗前后差值比较，差异具有统计学意义(P<0.05),提示观察组改善体位性低血压优于对照组，见表1。

注：与本组治疗前比较*P<0.05；与对照组治疗前后差值比较#P<0.05

2.3 安全性及依从性评价：观察组50例患者中有1例艾灸过程中出现皮肤局部烫伤(不良反应率2%)，予碘伏消毒，约1周后愈合；对照组中4例患者因穿弹力袜致下肢皮疹，予停止穿弹力袜，皮疹逐渐消退，2例患者服药过程中出现排尿障碍，3例患者出现卧位血压增高，并伴有颜面部发胀感(不良反应率18%)，停药后症状逐渐改善。对照组50例患者，因药物副作用及弹力袜不耐受等原因，试验过程中有9例患者脱落，实际完成41例，依从性仅为82.00%。

3 讨论

体位性低血压是由人体自主神经功能障碍导致的血管收缩反应不完全引起的疾病,具有高度的年龄依赖性。国外流行病学统计，中年人群患病率为5%～11%，老年人高达30%以上[3]。临床上有很多疾病容易导致体位性低血压的发生，尤其在神经系统的一些慢性退行性或变性疾病中更常见，如帕金森病、多系统萎缩、脊髓病变、周围神经病等，其主要的临床表现为头晕目眩、意识减弱、视力模糊、认识功能障碍等，常伴有晕厥、跌倒等现象。

从西医角度分析，体位性低血压的发病机制主要集中在4个方面:有效循环血量减少、心血管反应性降低、自主神经系统功能障碍、舒血管因子的释放增多等均可引起周围血管扩张而致体位性低血压[4]。目前临床应用治疗体位性低血压的药物主要有氟氢可的松和a肾上腺素受体激动剂米多君等[5]，但由于这2种药物副作用极大，很少有患者能够长期耐受，所以常效果不佳。目前多推荐患者穿弹力袜及注意一些生活细节等康复锻炼方式为主，但往往收效甚微。在中医范畴，体位性低血压的病因主要是由于患者久病致虚、精血不足气阴两虚、思劳过度等引发的病症。根据中医针灸治疗的理论，治疗

此病主要应对患者进行温补气血、升阳举陷、疏调脏腑等，以提高自身免疫力及脑供血供氧功能。

目前报道治疗低血压的相关研究有采用针刺体针穴[6],主要穴位有内关、足三里、中脘、印堂、风池、百会、神阙、太渊、悬钟、阳陵泉、关元、四神聪等穴。在实验研究方面：已知有刘建滨等[7]人观察到电针低血压大鼠的人中穴能引起升压作用。李嘉等[8]发现电针刺激大鼠和猫的腓浅神经和正中神经能引起明显的升压作用，同时观察到刺激足三里、曲池、丰隆、内关四穴均可产生升压作用。但这些研究结果尚未引起临床医师的深入思考,故未发挥其指导临床的作用。临床方面，近几年仅潘晓菲等[9]2012年报道了温针灸“百会”、“内关”、“足三里”穴成功治疗体位性低血压的个案报道。

本次研究中，观察组患者的治疗有效率为82.61%,对照组患者的治疗有效率为63.41%，两组差异具有统计学意义。观察组患者经过治疗后，立位收缩压较治疗前明显增高，且晕厥、跌倒等低灌注现象明显改善；但对照组治疗后立位收缩压较前升高不明显，两组数据比较具有统计学意义。本次研究结果表明，中医针灸疗法可以提高患者的立位收缩压水平，减少卧立位血压的差异，并减轻患者晕厥症状，且无明显副作用，较药物治疗有更高的实用性。但本研究具有一定的局限性，首先样本量偏小，其次观察周期较短。在今后的治疗中，笔者将进一步做大样本、长期的临床疗效观察。

[1]何秉贤.体位性低血压诊治的现代概念[J].中华高血压杂志，2008，16(2):101-102．

[2]Gibbons CH, Schmidt P, Biaggioni. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. Journal of neurology 2017年暂未分卷

[3]Feldstein C, Weder AB. Orthostatic hypotension: a common，serious and underrecognized problem in hospitalized patients[J]． J Am SocHypertens，2012，6 (1):27-39．

[4]马智，苗金花，李红彦,等．实用循环系统症状体征鉴别诊断[M]．北京:军事医学科学出版社，2006: 141．

[5]李小鹰.老年高血压患者餐后及体位性低血压的处理[J].中国全科医学，2011，14(10):3187.

[6]陈尔齐.针灸治疗低血压的穴位选择[J].中国血液流变学杂志,2004,14(4):581-582.

[7]尹玉柱,石岩殊.针刺人中穴抗休克作用机制的探讨[J].中国医药指南,2013,(11):263.

[8]李嘉，李鹏.刺激穴位下神经对血压的影响[J].上海针灸杂志,1992,11(4):13-16.

[9]潘晓菲，周海纯，黎超明.温针灸“百会”、“内关”、“足三里”穴位治疗体位性低血压的个案报道[J].中医药信息,2012，29(1)：93-95.