张 环，程 敏，郭志刚，王志佳，田 宇，武百山，王 睿*

(1.吉林大学中日联谊医院 a.手术室；b.放射线科；c.神经外科，吉林 长春130033;2.首都医科大学北京宣武医院 疼痛科，北京100053)

翼突外侧板(LPP)和卵圆孔(FO)均位于颅底前部。从颅底外面看，翼突外侧板根部后外方排列着卵圆孔和棘孔。从颅底内面看，卵圆孔位于颅中窝，是三叉神经下颌神经进入颅腔的通道。卵圆孔是经颜面穿刺三叉神经痛半月神经节射频热凝(RFT)手术穿刺的必经之路[1,2]。在以前的工作中，我们发现：LPP与FO的解剖关系，尤其是LPP遮挡FO的情况，直接影响RFT手术的难度和穿刺成功率[3,4]。为更好的提高立体定向三叉神经痛RFT手术成功率，我们应用3D CT三维重建方法观察了387例成人的LPP遮挡FO的情况，报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集我院2014年1月至2015年12月就诊并行颅底CT薄层扫描的成人患者，共387例，其中，男190例，女197例。年龄范围为18-77岁，平均年龄40.2岁。 纳入标准：年龄在18岁以上行颅底CT薄层扫描者。排除标准：年龄在18岁以下及有颅脑外伤史的患者。

1.2 方法

在放射线科Vitrea fX工作站窗口，建立颅骨3D CT重建图像，然后将3D CT重建图像调整至RFT穿刺角度的位置(图1)。穿刺角度位置要求：(1)从颅底外面和内面均可看见FO；(2)从颅底外面看，若无LPP遮挡FO，应经FO可见颅内骨质影像；(3)从颅底外面看，若有LPP遮挡FO，应可见FO的外缘壁和/或后缘壁。LPP与FO的解剖关系，分类为：LPP无遮挡FO和LPP遮挡FO的两种情况。LPP遮挡FO的情况，又分类为：对穿刺造成有效影响(LPP遮挡FO横径1/3以上者)和对穿刺没有造成有效影响(遮挡FO横径1/3以下者)。对穿刺造成有效影响的患者，分类为LPP遮挡FO横径1/3，LPP遮挡FO横径1/2和LPP完全遮挡FO的三种情况。

图1经颜面穿刺立体定向三叉神经痛半月神经节射频热凝手术穿刺位图像。左图：卵圆孔3DCT重建图像(箭头指向卵圆孔)；右图：该患者在此射频热凝手术的术中照片。

2 结果

387例患者中，LPP不遮挡FO的患者共有377例，LPP遮挡FO的患者共有10例。FO被LPP遮挡的患者发生率为2.3%(10/387)。10例LPP遮挡FO的患者中，对穿刺造成有效影响者(图2)，即LPP遮挡FO横径1/3以上者8例，占全部患者的2.1%(8/387)；对穿刺没有造成有效影响者(图3)，即LPP略遮挡FO(遮挡FO横径1/3以下者)2例，占全部患者的0.5%(2/387)。

10例翼突外侧板遮挡FO患者中，存在单侧遮挡的有6例、存在双侧遮挡的有4例，即共有14个卵圆孔存在翼突外侧板遮挡现象。14个LPP遮挡的FO中，对穿刺没有造成有效影响的有2例，占全部被遮挡FO的14.3%(2/14)；对穿刺造成有效影响的有12例，占全部被遮挡FO的85.7%(12/14)。12例LPP有效遮挡的FO中，LPP遮挡FO横径1/3的有6例，LPP遮挡FO横径1/2的有5例，LPP完全遮挡FO的(图4)有1例。

图23DCT重建图像显示翼突外侧板遮挡卵圆孔横径

1/2。左图为右图的局部放大图像(箭头指向翼突外侧板)。

图33DCT重建图像显示翼突外侧板略遮挡卵圆孔。左图为右图的局部放大图像(箭头指向翼突外侧板)

图43DCT重建图像显示翼突外侧板完全遮挡卵圆孔。左图为右图的局部放大图像(箭头指向翼突外侧板)。

3 讨论

立体定向手术是神经外科的一种精细的手术方式[3-5]。我们在应用立体定向手术进行三叉神经痛射频治疗的早期发现：有的患者在经颜面进针的穿刺过程中，在穿刺针达到预设卵圆孔靶点前1.0 cm左右时会被骨质阻挡。我们通过3D CT三维重建方法观察并确认这个产生骨质阻挡的原因为卵圆孔同侧的翼突外侧板(LPP)的变异。因此，术前了解LPP与卵圆孔(FO)的解剖关系，是评估手术难度的一个重要的组成部分。

尸头解剖和CT是颅底骨性结构，包括LPP的重要的观测方法。CT在三叉神经痛治疗中的重要作用，已被广泛认可[6,8]。在三叉神经痛的治疗过程中，螺旋CT[6]、三维CT[7,8]的应用，以往国内外均有报道。3D CT三维重建方法可以直观观察LPP与卵圆孔的解剖位置，并可直接测量相关数据。我们通过本组387例成年人的3D CT三维重建方法，在手术穿刺角度上观察到卵圆孔被LPP遮挡的患者发生率为2.3%(10/387)，其中，对穿刺造成有效影响者，即LPP遮挡FO横径1/3以上者，占全部患者的2.1%(8/387)。而且，我们还发现1例患者存在LPP完全遮挡FO横径的极端现象。这些数据表明：约有2%的患者会因为LPP的异常发育，导致RFT手术穿刺难度增加。在立体定向RFT手术过程中，我们针对术前既已被确认为LPP遮挡卵圆孔的这种难以穿刺的患者，通过调整立体定向仪的弧角，获得需要的穿刺角度范围，以避开LPP对卵圆孔的遮挡。对于LPP完全遮挡FO横径的患者，则需放弃立体定向穿刺的手术方式。

总之，应用3D CT三维重建方法直观的观察颅底翼突外侧板遮挡卵圆孔的情况，有利于RFT手术难度的预判和立体定向手术计划的制定，可为提高三叉神经痛立体定向RFT手术成功率提供切实、有效的帮助。

参考文献：

[1]Liu M,Wu CY,Liu YG,et al.Three-dimensional computed tomography guided radiofrequency trigeminal rhizotomy for treatment of idiopathic trigeminal neuralgia[J].Chin Med Sci J,2000,20(3):506.

[2]Gusmao S,Oliveira M,Tazinaffo U,et al.Percutaneous trigeminal nerve radiofrequency rhizotomy guided by computerized tomography fluoroscopy:Technical note[J].J Neurosurg,2003,99(4):785.

[3]Zhigang Guo,Baishan Wu,Chao Du,et al.Stereotactic approach combined with 3D CT reconstruction for Difficult-to-Access foramen ovale on radiofrequency thermocoagulation of the gasserian ganglion for trigeminal neuralgia[J].Pain Medicine,2016,17(9):1704.

[4]郭志刚,李朝晖,杜 超,等.立体定向联合三维CT重建在三叉神经半月节射频热凝术中的应用[J].中华神经外科杂志,2017,33(10):1030.

[5]张 环,郭志钢,田 宇,等.氢质子磁共振波谱引导立体定向活检手术诊断脑缺血性疾病1例[J].中国实验诊断学,2015,19(7):1202.

[6]顿志平,马传青,尚景瑞,等.64排螺旋CT辅助立体定向穿刺治疗三叉神经痛[J].医学影像学杂志,2011,21(1):8.

[7]范锡印,付升旗,刘恒兴,等.颞下间隙的三维断层解剖及临床意义[J].解剖学杂志,2007,30(1):69.

[8]刘 垒,吴承远,于明光,等.三维CT导向卵圆孔精确定位射频热凝治疗三叉神经痛研究[J].中国疼痛医学杂志,2007,13(6)：323.