刘苡萱，朱 旻，颜宏利，张慧琴，冯书改，杜 惠，张文静，刘 敏，印惠荣，松 迪，鄢桃飞，施敏凤

(海军军医大学长海医院 生殖医学中心，上海200433)

随着女性生育年龄的不断推迟及2016年国家二孩政策全面开放，有生育需求的高龄妇女逐渐增加[1]。但35岁以后的高龄妇女卵巢储备功能低下[2]，生育机率下降，因此，高龄人群助孕已成为生殖医学关注的重要领域[3]。助孕过程中，超过50%的高龄女性出现卵巢低反应(POR)现象[4]：即获卵少、获胚胎少、周期取消率高[5,6]，更是增加了助孕的难度。除基础窦卵泡少外，促排时早发黄体生成素(LH)峰也是影响高龄POR患者助孕结局的一大原因。本中心高龄患者常采用微刺激或拮抗剂的促排卵方案，但对于高龄POR患者促排效果依然欠佳。近年，匡延平等[7]提出了高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案，即卵泡期应用口服孕激素及人绝经期促性腺激素(HMG)促排卵，并已证实该方案不仅能有效抑制高龄人群早发LH峰、降低周期取消率[8,9]，而且用药方便、促排性价比高[10]。本研究通过对比高龄POR患者接受微刺激、拮抗剂、PPOS三种方案的促排卵结局，探索PPOS方案在高龄POR不孕人群中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

收集2017年5月1日至2018年2月11日在海军军医大学长海医院生殖医学中心行IVF/ICSI助孕的高龄POR患者；纳入标准：(1)高龄≥35岁；(2)符合2011年POR博洛尼亚诊断标准[11,12]：以下3条中至少符合2条:①高龄(≥40岁)或具备POR的任何危险因素;②前次常规刺激获得卵子≤3个;③一个异常卵巢储备试验结果[如窦卵泡数(AFC)<7个或抗苗勒管激素(AMH)<1.1 mg/L]。(3)采用微刺激方案、拮抗剂方案或PPOS方案促排卵。排除标准：内科合并症，其他内分泌异常(甲状腺功能异常)，染色体异常，补救ICSI助孕的患者。纳入研究高龄POR患者共315周期，根据促排卵方案分为：PPOS组(n=134)、微刺激组(n=130)、拮抗剂组(n=51)。

1.2 方法

1.2.1促卵和取卵 医患沟通、患者知情后自主选择促排卵方案。①微刺激方案：月经周期第3日起口服枸橼酸氯米芬片(CC，法地兰，高特制药有限公司，50 mg/片)每天100 mg共5天，月经周期第5天使用促性腺激素(Gn)150U启动，根据卵巢反应状况，调整剂量至扳机日。灵活方案添加拮抗剂，若促排卵过程中血清黄体生成激素(LH)≥10U/L和雌二醇(E2)>1 000 pg/ml，或者一个卵泡达到14 mm，或者两个卵泡达到13 mm，用醋酸西曲瑞克(GnRH-ant，思则凯，默克雪兰诺有限公司，0.25 mg/支)0.125-0.25 mg/天至扳机日，抑制早发LH峰。扳机时机：主卵泡直径1个≥18 mm，2个≥17 mm或3个≥16 mm时，结合卵泡发育数目及血清激素水平适时扳机。扳机采用皮下注射重组人绒促性素注射剂(艾泽，默克雪兰诺有限公司，0.25 mg/支)250 μg，34-36小时后经阴道超声取卵。②拮抗剂方案：月经第2-3天起使用Gn225-300U启动，根据卵巢反应状况，调整剂量至扳机日。GnRH-ant添加方案、扳机时机及扳机方法同微刺激方案。③PPOS方案：月经周期第2-4日起口服醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮，浙江仙居药业，2 mg/片)10 mg，每天1次，直至取卵日；同时肌肉注射HMG(乐宝得，丽珠制药厂，75U/支)150-225U启动，根据卵巢反应状况调整剂量至扳机日，扳机时机同前，扳机采用皮下注射醋酸曲普瑞林注射液(达必佳，辉凌制药有限公司，0.1 mg/支)0.1 mg联合肌肉注射绒促性素(丽珠集团丽珠制药厂，2000 U/支)2000U。

1.2.2精液处理 取卵当天男方手淫法获取精液，取精前禁欲3-7天。密度梯度离心法处理精液、上游法优选精子，然后调整精子密度至1×106/ml。

1.2.3授精及培养 根据取卵日男方精子质量选择IVF或ICSI授精。IVF授精:取卵后4-6 h，将卵-冠-丘复合体与精子混合并过夜培养后拆除颗粒细胞观察卵子受精情况。ICSI授精:取卵后4-6 h拆除颗粒细胞直接行ICSI授精。

1.2.4体外培养以及胚胎发育评级 授精后18-20 h观察原核，出现2PN记为正常受精卵，继续体外培养至取卵后第3天对胚胎进行质量评估：根据胚胎卵裂球数目、形态、大小是否均匀及有无碎片将胚胎分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，其中6细胞及以上的Ⅰ、Ⅱ级胚胎为优质胚胎。

1.2.5观察指标计算方法 ICSI率=ICSI授精卵子数/总获卵数；早发LH峰率=早发LH峰周期数(扳机日前LH>10U/L)/总促排周期数×100%；卵泡输出率=扳机日直径≥14 mm优势卵泡数/基础窦卵泡数×100%；卵子成熟度=成熟卵子数/获卵数×100%；总受精率=受精卵子数/获卵数×100%；正常受精率=正常受精卵子数/获卵数×100%；卵子利用率=可移植胚胎数/获卵数×100%；优质胚胎率=优质胚胎数/获卵数×100%；周期取消率=(未取卵周期+未获卵周期+无可移植胚胎周期数)/促排卵总周期数×100%。

2 结果

2.1 患者一般资料

纳入研究高龄POR患者共315周期，PPOS方案134周期，微刺激方案130周期，拮抗剂方案51周期。与PPOS组相比，微刺激组原发不孕率、体质指数、基础窦卵泡数均没有差异(P>0.05)，但不孕年限短、年龄小、基础FSH值低(P<0.05)；拮抗剂组原发不孕率、体质指数(BMI)没有差异(P>0.05)，但不孕年限短、年龄小、基础FSH值低、基础窦卵泡多(P<0.05)。见表1。

表1 一般情况比较

BMI：体质指数；FSH：卵泡刺激素；*微刺激组对比PPOS组；#拮抗剂组对比PPOS组

2.2 促排情况

与PPOS组比较，微刺激组扳机日LH水平及优势卵泡数没有差异(P>0.05)，但Gn总量少、Gn刺激时间短、扳机日雌二醇(E2)及孕酮水平低(P<0.05)；拮抗剂组Gn总量、Gn刺激时间、扳机日E2及LH水平均没有差异(P>0.05)，但扳机日孕酮水平低、优势卵泡数高(P<0.05)。卵泡输出率拮抗剂及微刺激方案均显著低于PPOS方案(P<0.05)。见表2。

表2 促排情况比较

*微刺激组对比PPOS组；#拮抗剂组对比PPOS组；优势卵泡:直径≥14 mm卵泡

2.3 胚胎实验室结局

微刺激组49(37.7%)个取消周期；拮抗剂组13(25.5%)个取消周期，相比于PPOS组40(29.9%)个取消周期均没有统计学差异。

PPOS组共获卵269枚，其中，卵子成熟度86.2%，获卵后ICSI率35.3%，卵子总受精率75.5%，正常受精率69.5%，可移植胚胎率61.3%，优质胚胎率50.9%。

与PPOS组相比，拮抗剂组获卵后卵子成熟度、ICSI率、卵子总受精率、正常受精率、可移植胚胎率、优质胚胎率均没有差异(P>0.05)；微刺激组获卵后卵子成熟度、ICSI率没有差异(P>0.05)，但卵子总受精率、正常受精率、可移植胚胎率及优质胚胎率均较低(P<0.05)。见表3。

表3 获卵后胚胎情况比较

*微刺激组对比PPOS组；#拮抗剂组对比PPOS组

3 讨论

年龄不仅是卵巢储备功能的重要标志，也是影响卵巢反应性的主要因素[13]。卵巢低反应(POR)是Garcia等[14]在90年代首次报道，是一种卵巢对促性腺激素(Gn)刺激反应不佳的病理状态。POR在促排卵过程中发生率约5.6%-35.1%[15]，在高龄患者中更是高达50%[4]。

既往增加Gn用量并不能改善POR患者卵巢反应[16]，而添加DHEA、生长激素等辅助治疗可改善年轻POR患者结局，但高龄POR患者的临床妊娠率仍未得到改善[17-19]。POR女性小卵泡产生的促性腺激素弱化因子(GnSAF)活性低下，不能有效控制LH分泌，容易出现早发LH峰[20]。早发LH峰可导致促排卵过程中卵泡早排、提前闭锁或黄素化，卵子发育受损，卵细胞质量下降，严重时无法受精或受精障碍，胚胎结局差，从而增加周期取消率[21]。因此抑制早发LH峰显得尤为重要。

GnRH-ant可抑制内源性GnRH对垂体的兴奋作用从而抑制早发LH峰，微刺激方案联合GnRH-ant可明显改善促排结局[22]。但GnRH-ant应用于POR患者仍有高达38%的早发LH峰发生率[23]。近期研究报道黄体期促排卵(LPS)方案能够获得多卵泡发育和具有发育潜能的胚胎，且促排卵过程中未监测到早发性LH峰和早排卵[24]。在前期LPS方案应用的基础上，Kuang等[7,16]发现在早卵泡期使用孕激素，可使下丘脑孕激素化，有效阻断雌激素诱导的正反馈作用，从而抑制早发LH峰，并将这种早卵泡期持续应用孕激素抑制内源性LH峰结合Gn促排卵的方案定义为PPOS方案。既往研究表明，孕酮本身对卵泡发育和卵母细胞质量没有影响[16]，并已证实PPOS方案在卵巢功能正常及PCOS高反应的患者中应用的良好助孕结局[7,25]。Chen等[26]也发现PPOS方案在POR患者中的促排效果优于自然周期。

本研究回顾分析了PPOS方案与拮抗剂、微刺激方案在高龄POR患者中的促排结局。结果发现扳机日孕酮水平PPOS组明显高于其他两组，符合PPOS的用药效果。虽然PPOS组患者一般情况更差(平均年龄、基础FSH均高于其他组)，但三组扳机日LH值及LH峰率均没有统计学差异，PPOS组扳机日卵泡输出率及E2水平明显高于其他两组，提示PPOS方案中的高孕激素状态，可以有效控制早发LH峰，避免提早自发性排卵或卵泡过早黄素化影响卵子质量，而提高卵泡输出率。

获卵后三组卵子成熟度、ICSI率没有统计学差异。与拮抗剂方案相比，PPOS组促排后卵子受精率及胚胎结局均有一定的改善，但差异没有统计学差异，可能与PPOS组患者年龄、卵巢储备明显劣于拮抗剂组以及拮抗剂组病例数较少有关。虽然PPOS组患者年龄及基础FSH均高于微刺激组，但PPOS组获卵后卵子受精率、正常受精率、可移植胚胎率、优质胚胎率仍高于微刺激组，且差异具有统计学意义。孕激素作为雌激素合成的底物，有利于卵泡的发育和雌激素的合成，进一步提高卵子质量；同时，安宫黄体酮的代谢产物含有一部分雄激素，在POR患者中可能也有助于促进颗粒细胞增殖，刺激卵泡的生长发育，从而改善卵子或胚胎质量[27]。

本研究为回顾性研究，具有其局限性，主要包含：①没有随机性、基线不平；②样本量不足；③因考虑PPOS卵泡期高孕激素及GnRH-ant对子宫内膜的影响及高龄患者积攒胚胎的目的，本研究纳入患者无新鲜胚胎移植，因此未纳入移植后妊娠结局的比较。

本研究结果提示：PPOS促排卵方案不仅能有效抑制高龄POR患者早发性LH峰、控制周期取消率，而且能提高卵泡输出率，并在一定程度上改善卵子及胚胎质量。

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众所周知，园林技术专业分为三大岗位群，分别是园林植物栽培与养护、园林工程施工与管理和园林设计，这三个岗位群中园林植物栽培与养护方向培养的高层次人才多，这就使得园林工程施工与管理和园林设计高层次人才匮乏，所以高职院校入职的专任教师研究方向多为园林植物栽培与养护，而园林设计类和工程类高层次人才很少选择高职院校，恰恰这两个方向的人才不论是专业实践能力还是园林综合应用知识能力都非常强，因为设计类、工程类高层次人才与行业联系紧密，甚至引领园林发展的动向，这就从某种方面也导致了高职院校园林技术专业设计类、工程类专任教师实践教学能力缺乏。

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