魏晨阳，柴 燕，王俊卿，安永寿，李 柱

（甘肃省酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

下尿路病变电切治疗后并发活动性出血为临床常见并发症，等离子电切治疗虽降低了活动性出血的几率，但从临床实践中仍不乏此类患者出现。常规治疗对活动性出血效果欠佳，为寻求更为有效的止血方法，对2008年2月—2014年7月前列腺增生、膀胱肿瘤等离子电切术后并发下尿路活动性出血的30例患者进行非介入治疗和介入治疗，对止血效果进行比较，探讨介入治疗的止血效果，报道如下。

1 资料与方法

临床资料：我科2008年2月—2014年7月30例术后并发活动性出血患者，其中良性前列腺增生症17例，膀胱肿瘤13 例；男 28 例，女 2 例；年龄 53～85（74.66±3.12）岁。 所有患者术前血常规及凝血功能化验无明显异常。术后尿色或冲洗液颜色为持续性或间断性鲜红色则考虑为活动性出血，动态血常规化验提示血红蛋白及红细胞压积进行性下降，出血状态持续时间较长时患者可并发贫血貌。

非介入治疗的方法为口服止血制剂，静脉及肌注靶向止血药物，持续牵引气囊尿管压迫前列腺窝，钙离子受体阻滞剂混合生理盐水持续膀胱冲洗、间断加压膀胱冲洗，口服a1受体阻滞剂、M1受体阻滞剂及非甾体类抗炎药直肠给药改善膀胱痉挛。经上述治疗观察无明显止血效果，动态复查血常规提示血红蛋白下降（60.36±3.12）g/L。部分患者出现贫血貌。

介入治疗方式：取仰卧位，于患者右侧腹股沟区予以2%利多卡因5 mL行局部阻滞麻醉，麻醉成功后采用Seldinger法穿刺股动脉，在0.035“黑泥鳅”导丝引导下分别将4F Cobra分别超选择插至双侧髂内动脉造影，造影清楚显示髂内动脉前干及膀胱下动脉分支。在0.035“黑泥鳅”导丝引导下分别将4F Cobra超选入膀胱下动脉并造影，选用PVA-500颗粒自导管内推注直至造影剂流速明显减慢或停滞。将导管退至髂内动脉前干再次造影，明确无前列腺动脉分支后，拔除导管、导丝、鞘管后加压包扎穿刺点。术后穿刺点加压固定24小时，右下肢制动6小时，穿刺点加压固定期间观察右下肢皮肤颜色，触诊足背动脉搏动情况。术后复查血常规，血红蛋白无进行性下降，血红蛋白变化（2.11±1.48）g/L。

观察指标：观察两组血红蛋白下降值、第一小时内尿袋中红细胞变化，尿袋中红细胞变化值是将尿袋中所有尿液收集后进行离心后沉渣计数，两组手术后均给予生理盐水持续冲洗尿管，冲洗液速度均为6 000 mL/h。

统计学方法：数据库建立采用Excel软件，统计分析应用SPSS 22.0 统计软件。 计量资料用均数±标准差（±s）表示，显著性检验采用两样本t检验。显著性检验水准a=0.05。

2 结果

对30例下尿路病变等离子电切术后并发活动性出血的患者先行非介入治疗，无显著止血效果，血红蛋白下降值（60.36±3.12）g/L，止血成功率 0；同组患者施行介入栓塞治疗后，活动性出血即刻停止，血红蛋白下降值（2.11±1.48）g/L，止血成功率100%，非介入治疗后1小时尿液红细胞变化为（16.6±9.3）×109（个/mL），介入组治疗后 1 小时尿液红细胞数变化为（5.4±2.1）×106（个/mL），施行介入栓塞治疗，渗血停止时间（48.23±11.81）h，两组进行统计学处理，P＜0.05，两组有统计学差异。介入治疗穿刺点无渗血，穿刺侧足背动脉搏动良好，无空气及血液栓塞等并发症产生。见表1。

表1 30例活动性出血患者非介入治疗和介入治疗的效果比较

3 讨论

图1 左侧髂内动脉栓塞前及栓塞后造影图。图1a：栓塞前（左）；图1b：栓塞前（左）；图1c：栓塞后（左）。图2 右侧髂内动脉栓塞前及栓塞后造影图。图2a：栓塞前（右）。图2b：栓塞前（右）。图2c：栓塞后（右）。Figure 1.Left internal iliac artery.Figure 1a:preoperative intervention.Figure 1b:preoperative intervention.Figure 1c:postoperative intervention. Figure 2.Right internal iliac artery.Figure 2a:preoperative intervention.Figure 2b:preoperative intervention.Figure 2c:postoperative intervention.

随着下尿路电切技术向基层医院的不断普及和推广，电切术后的常见并发症也不断突显，而出血为常见的并发症之一，前列腺电切术后出血发生几率为3%～5%[1]，膀胱肿瘤电切术后出血发生几率为2%～12%[2]，若处理不当可导致膀胱血肿形成，严重时并发失血性休克。等离子电切术因机械技术的改进和提高，较普通电切术后并发下尿路出血的几率有所下降，但仍有活动性出血的病例出现。

出血的常见因素：①术前因素：术前长时间服用抗凝药物，如阿司匹林、华法林等致凝血功能异常。合并糖尿病、高血压及慢性肺病等，且血压控制欠理想，慢性肺病致长期咳嗽者，术后容易诱发出血风险。长时间留置尿管而并发尿路感染，导致粘膜血管脆性增加、且容易诱发膀胱痉挛症状产生。术前合并有膀胱过度活动症的患者；②术中因素：前列腺电切时未电切至外科包膜导致血管的止血不彻底；或切穿外科包膜损伤血管窦导致出血。术中冲洗组织欠干净，致术后尿管堵塞，引流不畅，诱发膀胱痉挛导致出血[3]。③术后因素：术后膀胱冲洗速度和温度不当，如术后冲洗速度过慢易形成血凝块，冲洗液温度过高易使膀胱壁血管扩张，诱发或加重出血；冲洗液温度过低，易刺激膀胱平滑肌引起痉挛出血。术后过早、过度活动可使电凝已止血的小动静脉焦痂脱落，重新开放出血；此外，术后便秘及排痰不畅者，引起腹内压增加，导致前列腺窝创面焦痂的脱落[4]，引起电凝后小血管重新开放出血；术后气囊管位置、注水量、牵拉力度不当，亦可导致尿管脱落或滑入前列腺窝内使窝与膀胱隔离不全而引起出血。

术后常见的止血措施为使用口服或静脉止血药物、持续或加压膀胱冲洗、膀胱填塞后膀胱血肿清除术、输血、二次手术止血等。有文献报道[5]对前列腺等离子电切术后合并出血的患者进行注射器加压膀胱冲洗及手术止血对比分析得出二者止血效果均肯定的结论。而活动性出血一般为动脉血管出血，保守治疗对活动性出血治疗效果不佳，长时间及大剂量使用止血药物可导致血栓性疾病发生，严重者可致患者生命意外。输血治疗过程中存在发生输血反应及感染传染性疾病的风险。膀胱填塞术有一定的止血效果，但窥镜下清除血肿时有潜在并发膀胱破裂的风险。二次手术存在再次麻醉和手术的相关风险，同时存在因窥镜视野所限而影响止血效果，尤其是膀胱颈口内侧出血。

局麻下介入栓塞治疗较上述治疗措施止血效果肯定，介入栓塞治疗创伤小，麻醉反应轻微，术后恢复快。理论上介入栓塞存在局麻药过敏、导丝断裂、血管损伤、空气及血液栓塞等主要的潜在风险，但从实际病例观察均无特殊不良的并发症产生。及时有效的介入栓塞治疗可避免血栓性疾病发生，避免了二次手术导致再次麻醉和手术的相关风险，避免了清除膀胱血肿时产生的膀胱破裂的风险，提高了等离子电切术后并发下尿路出血患者的生活质量，降低了术后出血的处理风险。通过对30例等离子电切术后并发下尿路活动性出血患者进行非介入和介入治疗对比后，我们认为当术后观察冲洗液变为鲜红色时考虑出现活动性出血，即刻给以介入栓塞治疗，以免无效的内科治疗延误时间，导致患者出现失血性休克等严重并发症。

局麻下介入栓塞治疗对下尿路病变等离子电切术后活动性出血的止血效果肯定，并发症少，为电切技术的基层开展及推广提供了临床保障。