居热提·阿扎提，艾 娜，阿不都热合满·买买提，徐小煌

（新疆维吾尔自治区人民医院核医学科，新疆 乌鲁木齐 830001）

维吾尔族是新疆冠心病发病率较高的人群，有研究显示[1]，维吾尔族冠心病患病率为11.74%～14.78%。而由此引发的心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血流供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的急性缺血而导致的。维吾尔族心梗患者的心肌是否存活对于心梗的治疗方案选择及预后的判断具有重要的意义。心肌梗死区如有心肌存活，在血运重建后心肌有功能恢复的潜力，可改善左室功能，避免其进一步扩大，甚至还能逆转左室的重构，从而使左室功能改善，减少心律失常与缺血事件的发生[2]。因此，判断心梗患者梗死区是否存在存活心肌对选择血管重建术的适应证以及预后的判断都有重要的临床价值。在本研究中，我们采用99m锝-甲氧异腈（99mTc-MIBI）及氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）显像，评价维吾尔族冠心病心梗患者行血运重建术后存活心肌对左心功能的影响，以便为患者选择治疗方法和判断预后提供可靠的临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年1月—2016年10月期间在新疆维吾尔自治区人民医院核医学科行99mTc-MIBI心肌灌注显像及18F-FDG心肌代谢显像的维吾尔族心梗患者78例，其中男40例，女38例，年龄45～72岁，平均（51±14）岁。所有患者由冠脉造影证实至少有一支以上冠状动脉闭塞。入选标准：所有心肌梗死患者，均经冠脉造影证实，且冠脉病变情况适合于PCI术。排除标准：①患者既往有血运重建史；②患者有扩张型或肥厚型心肌病；③伴严重肝、肾功能不全者；④心包积液；⑤严重室性心律失常以及严重瓣膜病变者；⑥血运重建术中出现明显的并发症或手术失败；⑧不能定期接受随访者（至少6月）。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器与方法

患者先行99mTc-MIBI心肌灌注显像，采用由美国GE公司生产的Infinia双探头SPECT扫描仪，准直器为低能高分辨准直器，矩阵64×64，放大倍数2.0，能峰140 keV，窗宽20%。99mTc由北京原子高科股份有限公司提供的99Mo-99mTc发生器洗脱获得，MIBI由江苏原子能医学研究所提供。检查前患者至少禁用任何影响心率的药物24小时并空腹。由静脉注射99mTc-MIBI 740～1 110 MBq（20～30 mCi），注射20min后进食脂餐，1～1.5 h后行静息性心肌灌注显像，受检患者仰卧于检查床，双上臂抱头，SPECT扫描仪探头贴近患者的胸壁，探头视野包括整个心脏。双探头角度采用90°垂直位进行采集，采集时间20min。Hann滤波后行计算机图像重建，得到相应的垂直长轴、水平长轴、短轴及极坐标靶心图像。心肌灌注显像结束后于次日行18F-FDG心肌代谢显像，患者早晨测定空腹血糖，其空腹血糖浓度应控制在7.9～8.8mmol/L 之间。若患者血糖浓度高于 8.9mmol/L，则皮下注射胰岛素以降低血糖浓度[3]。若患者血糖浓度低于7.8 mmol/L，应口服葡萄糖予以补充。血糖控制平稳后，在患者休息时静脉注射18F-FDG 260～370 MBq（7～10 mCi），于注射后 45～50 min 行心肌代谢扫描，其仪器为美国GE公司生产的Discovery-ST PET/CT扫描仪，能峰511 keV，18F-FDG由GE公司MINI Trace回旋加速器生产，放化纯度＞95%。使用计算机专用软件进行三维图像重建，得到垂直长轴、水平长轴、短轴和极坐标靶心图。所有患者心肌代谢图像质量良好。

1.2.2 图像分析

心肌灌注及心肌显像的图像由两位经验丰富的高年资医师进行分析，将左室分为9个节段，分别为前壁近心底处、前壁近心尖处、前壁、前侧壁、后侧壁、前间壁、后间壁、下壁、后壁以及心尖部。正常或有功能的心肌显像表现为显像剂分布均匀或显像剂轻度减低，而缺血及坏死心肌则表现为相应部位不显影即显像剂分布缺损或显像剂分布稀疏，在心肌灌注及代谢图像中2个断层的同一部位连续在2个层面以上出现显像剂分布中度减低或缺损判定为异常。根据冠脉介入（PCI）术前心肌灌注与心肌代谢显像结果，将我们的病例分为2组：①心肌存活组：心肌灌注显像与心肌代谢显像不匹配，即心肌灌注显像缺损而心肌代谢显像填充，提示心肌有存活；②无心肌存活组：心肌灌注显像与心肌代谢显像匹配，即心肌灌注显像缺损而心肌代谢显像无填充，提示无存活心肌。

1.2.3 心功能测定

所有患者在PCI术前均行超声心动图（UCG）检查，检查时患者取左侧卧位并连接Ⅱ导联心电图。于左心室长轴、短轴、心尖四腔及两腔切面采集常规超声图像。测量左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）以及左室短轴缩短率（LVFS），以上均取5个心动周期的均值。在核素显像后2～5 d，由我院心血管内科医师进行PCI术，术后3～6月再次复查UCG。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学数据分析，心肌存活组及无心肌存活组采集的数据包括LVEF、LVFS 等用均数±标准差（±s）表示，两组定量资料比较用t检验，以P＜0.01表示差异具有统计学意义，P＞0.05表示差异无统计学意义。

2 结果

心肌存活组与无心肌存活组之间一般临床资料的比较：本研究共入选78例有心肌梗死的维吾尔族冠心病患者，其中心肌存活组41例，无心肌存活组37例。两组之间冠脉造影结果单支病变、双支病变及双支以上多支病变两组之间无统计学差异，两组之间高脂血症、高血压、糖尿病均无统计学差异。见表1。

两组78例患者，共分为702个节段。①心肌存活组41例患者含不匹配节段214个，其中每个患者至少含4个不匹配节段。②无心肌存活组37例患者含匹配节段205个，其中每个患者最多含2个不匹配节段。

表1 两组维吾尔族患者临床资料比较

心肌存活组与无心肌存活组之间治疗前后左心功能情况比较：心肌存活组维吾尔族患者经PCI术后， 其 LVEF 值由 41.13±5.97 上升至 47.12±4.86，LVFS 值由 16.79±5.64 上升至 25.86±7.43；术前与术后比较，统计学意义显著；无心肌存活组维吾尔族患者经 PCI术后，LVEF 由 40.03±3.48 上升至 41.31±3.56，LVFS 由 16.35±5.86 上升至 18.75±3.51； 术前与术后比较，无统计学意义，见表2。

表2 PCI手术前后两组维吾尔族患者心功能变化比较

3 讨论

近年来，各研究领域对冠心病心肌缺血的研究不断深入，证实了心肌缺血发生的速度、程度和持续时间是不同的，心血管有无再通以及是否存在侧支循环，决定了心肌梗死区域还可有部分心肌存活。许多研究证明[4]，冠心病患者是否存在存活心肌，对其治疗方案的选择和预后评估有重要的临床意义。若心肌梗死区有心肌存活，则血运重建术能改善左心功能，使心功能不全症状得到缓解，保持心脏的电生理稳定，减少心律失常的发生，使患者的预后得到改善。所以确定心肌梗死区有无存活心肌在临床上尤为重要，其原因就是血管重建可使存活心肌获益，而无存活心肌的血管重建将不可能使左心室功能恢复[5]。自上世纪70年代放射性核素显像应用于临床以来，核素显像在冠心病的诊断、病变程度及范围的判断、疗效评估和预后判定等方面起到了积极的作用[6]。但对国内少数民族的冠心病心肌存活情况的研究目前国内相关报道比较少见。维吾尔族人群因生活地区及饮食习惯其冠心病发病率较高，由于生活水平的差异，所以对其冠心病的治疗方案应更需正确选择。若患者有心肌存活，则血运重建术可以改善左心功能，缓解心功能不全症状，改善患者长期预后。而无存活心肌的维吾尔族患者，血管重建将不可能使左室功能恢复[7]。其血管重建的“必要性”取决于是否有存活心肌，可避免手术所带来的较高风险，减少经济负担。

双核素心肌显像是核医学心脏检查中最重要的检查方法。此项检查方法不直接评价心血管的狭窄情况，通过显示冠心病引起的心肌组织血流灌注损害，从病理生理的角度来反映冠脉病变所引起的后果[8]。其通过正常心肌与缺血心肌血流灌注的差别来反映是否存在心肌缺血以及缺血范围与程度[9]。Di Carli等[10]研究证实：当心肌梗死患者的双核素显像提示灌注与代谢显像不匹配的心肌节段数量越多，在心肌梗死区所存活的心肌数量就越多，如果及时接受血管重建术，心脏事件发生将明显降低，LVEF改善越明显；当存活的心肌＜20%时，心功能在术后的恢复就比较困难，其手术死亡率也会明显升高。在本研究中，心肌存活组维吾尔族41例患者369个节段含不匹配节段214个，这些节段心肌灌注未见显像剂分布或显像剂分布稀疏，但在做心肌代谢显像时，其相应部位心肌代谢显像正常，说明这些节段的心肌是存活的。

图1 心梗患者99mTc-MIBI心肌灌注显像提示左室前壁、心尖、下后壁、前侧壁呈缺血样改变，18F-FDG心肌代谢显像于上述节段可见显像剂充填，表明梗死区心肌存活。图2 心梗患者99mTc-MIBI心肌灌注显像提示左室前壁、心尖、后壁、后间壁呈缺血样改变，18F/FDG心肌代谢显像于上述节段未见显像剂填充，表明梗死区心肌无活性。Figure 1.99mTc-MIBI myocardialperfusion imaging showed that left ventricular anterior wall'apical'inferior posterior wall'and anterolateral wall were ischemic changes'18F-FDG myocardialmetabolism showed imaging agents filling in the ischemic regions'indicating that there were surviving myocardium.Figure 2.99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging showed that the left anterior wall'apex'posterior wall and inferoseptal wall were ischemic changes'18F-FDG myocardial metabolism showed no imaging agent filling in the segments'indicating that there were no viable myocardium in myocardial infarction area.

存活心肌包含了顿抑心肌与冬眠心肌，这两种心肌在冠脉闭塞得到开通后，其功能和结构会逐渐恢复。左心室功能的重要指标是LVEF值，心功能不全是否得到改善，与LVEF值的升高有密切联系。Gerber等[11]研究发现，在18F-FDG心肌代谢显像中，心肌存活的心梗患者经血运重建术后，其LVEF值明显提高，相反，无心肌存活的心梗患者在血运重建术后，其LVEF值改善不明显。在我们的研究中，也证实了双核素心肌显像提示有存活心肌组的维吾尔族心梗患者在行血运重建术后，其LVEF值得到了明显的改善，而无心肌存活组的维吾尔族心梗患者在血运重建术后其LVEF值变化不明显 （P＜0.01）（图1，2）；反映左室收缩功能的LVFS值在心肌存活患者术后明显升高（P＜0.01）。上述研究结果与国内外报道基本一致。也对维吾尔族心梗患者的双核素显像有了一个初步的研究，但仍需大量病例的进一步证实。双核素心肌显像为维吾尔族心梗患者的治疗方法选择、血管重建术的风险评估和判断预后提供了可靠的依据。