吕翔 徐顺利 李洋 刘志方 张辉

本组回顾分析2014年6月～2015年8月11例跟骨严重粉碎性骨折病例，均采用内外侧联合入路，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例均为男性，年龄26～48岁，7例为单侧跟骨骨折，4例为双侧跟骨骨折，术前行跟骨侧位、轴位X线检查、CT薄扫及三维重建。参照Paley分类法[1]可定性为D型，根据Sanders分类法[2]可定性为Ⅳ型。所有患者均为高处坠落伤，无其他合并损伤；身体健康，无其他合并症。

1.2 手术方法

1.2.1 手术时机选择及手术适应症

入院后均行垫高患肢，早期冰敷，给予甘露醇加地塞米松短期应用预防筋膜间室综合征，对症支持治疗，待7～10天局部皮肤消肿出现褶皱后手术。内外侧联合入路手术针对Paley分类法D型和Sanders分类法Ⅳ型中距下关节塌陷并内侧明显移位者。

1.2.2 手术方式

手术次序先外后内为首选，俯卧（双侧骨折）或侧卧位（单侧骨折），髂前上棘或髂后上棘处（双侧骨折俯卧位时）消毒备取骨用。外侧切口取常规“L”形切口，内侧取内踝下方弧形切口，切口长度根据肿胀程度略有区别。外侧切口严格骨膜下剥离，应用3根克氏针分别钻入腓骨外踝、距骨颈、骰骨做牵引将整体皮瓣向前上方牵开，后方及下方皮瓣助手牵开，清晰显露跟骨外侧全部及距骨外下缘。内侧切开屈肌支持带至踝管，如张力极高需分离踝管内容结构尤其是胫后动静脉和胫后神经，于踇长屈肌外下方牵拉将踝管内容物向内上侧牵开，显露跟骨内侧面和跟距关节内侧缘。至此，内外侧相通，根据骨折移位或压缩情况行撬拨、植骨充填、克氏针临时固定。植骨块选择髂前上棘后或髂后上棘前方骨质，如非跟骨外侧皮质大块缺损，尽可能选择松质骨充填。内外侧观察结合术中 C臂机透视保障跟骨长度、高度及宽度恢复。解剖钢板置于外侧，直视下置钉保障跟骨内侧弧度及内外侧面平整。内外侧各放置引流管一根，外侧常规缝合，内侧根据神经、血管肿胀情况选择缝合、部分缝合或不缝合屈肌支持带。

1.2.3 术后处理

术后严格戒烟、戒酒，抬高患肢，常规应用抗生素3～5天，应用甘露醇和/或人血白蛋白消肿及促进切口愈合。应用红光照射等物理治疗，不用石膏等外固定及足底静脉泵。术后48～72h拔除引流管，麻醉消失后即可开始足趾、足踝的功能锻炼。1周后扶双拐患肢不负重下床锻炼，1个半月后扶单拐部分负重，根据复查情况决定丢拐时间。

2 结果

本组11例病人均获随访，随访时间3～16个月，平均12.5个月。11例均应用甘露醇，3～5天，5例合并应用人血白蛋白，5 g，隔日一次，共2次。切口一期愈合，拆线时间术后15～21天。3个月时复查，3例有行走时疼痛，踝关节僵硬，6个月复查患者行走时疼痛及踝关节僵硬消失，内固定无松动和断裂。3例术后16个月复查，骨折愈合良好，骨折愈合良好，无内固定松动断裂，无跟骨高度及长度的丢失，Bölher角和Gissane角无丢失，拆除钢板。踝关节评分按AOFANS评分标准，平均为85分。

3 讨论

3.1 跟骨骨折分类

跟骨骨折的分类方法中，Essex-Lopresti分类方法已应用多年而且对于描述继发骨折线的位置很有帮助，但是这种方法未能通过骨折块的粉碎或移位反映出后关节面吸收的全部能量[3]。Paley分类法则根据骨折粉碎和移位情况进一步分类，但对其内外侧增宽移位情况未作具体描述[3]。Sanders等分类法[4]是以CT扫描结果作为分类基础，对后关节面的粉碎和移位做了描述，可以准确的反映出穿过后关节面的骨折线的位置和数量，但对跟骨的高度和宽度、内翻-外翻对线以及跟骰关节受累情况缺乏描述，因此仍必须结合X线平片进行判断。本组5例根据Paley分类法归属于D型，根据Sanders法为Ⅳ型，本组跟骨均为爆裂骨折（见图1），其三维结构都受到破坏，故根据上述两种方法分类均归属最后一型。

3.2 内外侧入路选择

跟骨骨折复位的主要目的是恢复跟距关节面的平整，预防创伤性关节炎引起的疼痛。目前大多数作者主张对于严重粉碎移位的Sanders IV型跟骨骨折，在行切开复位内固定术的同时行距下关节融合术，防止继发的距下关节炎[5-9]。然而，跟骨是内外侧纵弓的主要组成部分，其高度和长度变化影响到足弓的形态和稳定性；外侧面有腓骨长短肌腱斜行，内侧弧形面构成踝管基底部容纳胫后肌腱、趾长屈、踇长屈，胫后动静脉和神经，跟骨宽度的增加或畸形突起或欠平滑会引起上述结构的卡压或摩擦而引起相应症状。因此，必须强调从三维角度尽可能恢复跟骨的形态[10]，而对于合并内侧显著移位的爆裂骨折单纯行外侧切口显然是难以实现的，需行内外侧联合入路。

3.3 手术技巧

切口：外侧常规 L形切口，严格骨膜下剥离，需注意勿伤及腓骨长短肌腱，必要时可于远端先暴露并保护肌腱。三根克氏针分别钻入外踝、距骨颈及骰骨处，折弯牵拉皮瓣。实践发现，无论外侧粉碎程度多重，只要严格行骨膜下剥离，则不会伤及到皮瓣完整性，反之则可能无意中穿透皮瓣。内侧切口选择内踝后下方约2 cm弧形切口 (见图2)，不同于《坎贝尔骨科学》描述的内踝下横行切口[11]。我们认为此切口的优点是可以探查踝管内结构，有利于松解及牵拉保护，本组病例的此类骨折恰恰内侧畸形严重，张力高甚至导致神经血管的卡压。向前内侧牵开即可良好显露载距突和跟骨内侧弧形面。此时需避免向远端过多剥离，以避免损伤胫后血管和神经的分支。

复位、临时固定：掀起外侧壁粉碎骨块可查看内部骨折情况，切勿在发现内部有大块缺损时慌乱而盲目取骨植骨，因为其往往是大块的压缩或向内侧移位，将其复位后则缺损可显著缩小甚至无需植骨。复位时需严密注意跟骨的高度和长度的恢复，根据术前影像学资料及术中透视建立跟骨三维框架结构，通过内侧切口直视下恢复内侧壁的完整性和平滑结构，采用克氏针临时固定。

植骨及钢板固定：移位骨块复位后则骨缺损会明显缩小，可根据需要取髂骨植骨。跟骨三维解剖板薄可减轻对皮瓣的刺激，易折弯可根据跟骨形态塑形。因为骨折粉碎，钢板螺钉固定的作用并非进行加压更多是结构支持，对于跟骨结节有向后上方移位倾向的可在此处将钢板塑形为钩状进行约束[12]（见图3）。缝合，引流，术后外侧切口常规缝合，放置引流，内侧需根据血管神经的肿胀程度决定屈肌支持带的重建缝合或减张缝合，我们常规在内侧也放置引流（见图4）。

图1，X线片和三维CT提示本组均为跟骨爆裂骨折

图2，显示出内外侧入路便于探查及复位

图3，术中钢板固定及术中透视骨折复位良好

图4，术后要内外侧放置引流

术后处理：直腿抬高下肢，保障足部高于膝关节以利静脉回流，常规抗生素应用3～5天，根据切口局部肿胀程度及皮瓣血供情况适当甘露醇或/和人血白蛋白应用；局部红光照射促进切口愈合；主动踝泵锻炼及足趾活动。因足底静脉泵应用时患者疼痛明显，早期我们未采用。后期康复同普通跟骨骨折。

3.4 距下关节融合的选择

Csizy研究认为[9]对于Sanders IV型骨折、重体力劳动者和严重粉碎的骨折，在很大程度上将导致二次手术行距下关节融合术。国内也有一期行距下关节融合治疗跟骨骨折的报道[12]。然而，距下关节的前、中、后三个关节围绕同一单轴运动，其运动方式是复合运动即跖屈-旋后-内收或背伸-旋前-外展。在步态周期中，膝关节、小腿、踝关节、距下关节的运动是协同的，距下关节的活动是踝关节活动的很好的辅助，相当于在小腿和足之间，除踝关节外又多了一个绞链。因此，距下关节活动丧失，其绞链作用必将由踝关节代偿，在成人易发生创伤性关节炎[13]。另外，距下关节融合对其他跗骨关节的活动度[14]、前足的内收外展[15]、后足的活动[16]均产生较大的影响，因此建议尽量保留距下关节的功能。本组研究认为，对于粉碎性跟骨骨折患者，通过正确的复位，可能会发现跟骨关节面并未像想象中的严重，因此我们并未一起进行跟距关节融合，通过随访疗效良好，可能与病例较少及随访时间较短有关，其远期疗效仍需进一步观察。

[1] 骨与关节损伤[M].王亦璁主编，第四版，1548.

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