许杰吴启平翟宏利李峰徐永胜*

踝关节创伤性关节炎在临床工作中较为常见，可见于各种骨折，日常生活中的多次扭伤，军事训练过程中的慢性损伤[1]，早期行局部冰敷，抬高患肢，石膏固定，手术切开复位内固定等有效方法，可有效缓解症状，改善踝关节功能，但长时间随访发现，仍有部分患者在后期出现创伤性关节炎所引起的临床症状，可能由于患者不够重视，处理不当引起韧带松弛，瘢痕形成，患者长期存在踝关节的慢性疼痛、肿胀，踝关节不稳定以至于发生为踝关节撞击综合征[2,3]。我科于2011年8月至2017年1月对32例（32踝）踝关节损伤后的踝创伤性关节炎患者进行关节镜下手术治疗，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男21例，女11例，年龄22～64岁，平均（39.4±13.3）岁。病变部位：左踝18例，右踝14例，均为单侧。伤后至手术时间13～31个月，平均（22.3±8.4）个月。32例患者32踝均有明确的踝关节外伤史，其中内踝骨折6例，4例外踝骨折，双踝骨折8例，4例双踝骨折伴下胫腓分离，三踝骨折6例，Pilon骨折4例。受伤后到行关节镜手术治疗前有26例患者行切开复位内固定手术治疗，有6例患者行保守治疗。关节镜手术治疗前，32例患者均药物等行保守治疗至少6个月以上，但踝关节疼痛，肿胀反复发作，活动及劳累后加重的特点仍不缓解。患者临床表现：踝关节疼痛严重，不同程度的肿胀、畸形及屈伸活动受限，日常生活及行走困难，经过保守治疗无效或效果不明显，X线检查表现为关节间隙狭窄，关节面不平或出现关节内游离体，踝关节软骨下骨硬化，周围骨赘形成，符合踝关节OA诊断Kofoed评分标准小于70分[4]，所有入选患者均排除其他风湿性疾病，代谢性疾病，既往无踝关节手术史及MRI检测禁忌症，所有入选患者在治疗期间均给予非甾体类抗炎药物对症治疗。排除所有伴有严重踝关节周围韧带松弛的患者。关节镜下可见病损结构和病变发生的分布，检查结果见表1。

表1，病损结构和病变发生的分布

32例患者术前均行X线，CT，MRI检查（见图1），检查结果与手术前查体结果一致，其中患者踝关节肿胀有11例，内外踝关节间隙旋转及压痛30例，背伸挤压痛29例，深蹲试验阳性19例，踝关节主动背伸受限16例，背伸和跖屈均受限4例，X线、CT及MRI检查示：关节边缘轻度退行性病变6例，重度伴有骨赘增生19例，其中关节腔游离体3例，软组织嵌入关节间隙16例，距骨侧骨软骨损伤7例，距骨内侧骨软骨不同程度剥脱4例，胫骨侧6例骨软骨不同程度损伤，距腓前韧带松弛伴炎性改变8例，外踝撕脱性骨折1例，关节腔积液26例。

图1，踝关节创伤性关节炎患者行X线，CT，MRI检查。

1.2 治疗方法

本组患者均行腰硬联合麻醉，取平卧位，所有患者均选用Stryker30°直径4 mm镜头，关节镜微创系统，常规关节镜前内、外侧入路，术前标记（见图2）：前外侧入路位于腓骨肌外侧的稍外侧胫距关节水平，前内侧入路位于胫前肌腱内侧稍内侧的关节线上。标记处切开切口，直钳钝性分离至关节囊，经前外侧入路穿刺关节腔并注入生理盐水20 mL～30 mL，使关节囊充盈。用钝性穿刺带套管穿刺关节镜完成置镜过程，两入路可互换使用，依次探查距骨外侧沟，胫距关节面，距骨内侧沟，关节镜镜下可见关节腔内增生滑膜（见图3），关节软骨面不同程度的损伤，清理增生滑膜（标本送病理），将损伤的关节软骨面和剥脱软骨刨削至关节软骨面平整，用磨钻将有骨赘增生处磨平，术中活动踝关节无撞击，然后用大量生理盐水冲洗关节腔后放置引流管1枚，术后棉花腿加压包扎24 h后，麻醉清醒开始踝关节功能锻炼。

图2，术前查体及关节镜入路标记。

图3，关节镜下清理、刨削、磨钻去除骨赘。

1.3 统计学处理

术前术后采用美国足踝外科协会（AOFAS）评分[5]，采用Meislin标准对疗效进行评估[6]，VAS视觉疼痛评分，并对评分进行配对样本t检验，用SPSS 19.0统计学软件分析，以P＜0.05为有统计学差异，P＜0.01为差异具有显著性，同时进行患者踝关节功能及疼痛满意率进行调查。

2 结果

术后46 h内有22例患者出现刀口疼痛，局部肿胀明显，自行口服止痛药可缓解，1周后明显缓解。随访32例患者，平均随访时间7.3月（3～21个月），所有手术患者均无感染、神经损伤、后足僵硬等并发症，AOFAS足踝评分术前（46.40±4.61）分改善至术后（87.22±4.22）分（见图4）。VAS视觉疼痛评分术后较术前有明显提高，由术前7.25±2.30改善至术后2.05±1.35（见图5），术后踝关节疼痛减轻，踝关节自主活动明显改善，具有统计学意义，同时患者对治疗效果的满意率达到95%。

图4，AOFAS足踝评分术前术后对比图。

图5，VAS视觉疼痛评分术前后对比图。

3 讨论

踝关节骨性关节炎患者关节腔内及血液中有大量的促炎性细胞因子，增加关节压力负荷可促使骨关节炎的形成，其共同作用促使关节软骨的破坏及骨赘形成，最终形成骨关节炎。滑膜炎是骨关节炎（OA）早期的一种常见表现，是一种继发性的反应性炎症，滑膜炎症反应和关节软骨破坏的发生主要是抗炎因子与促炎因子失衡所致，相比正常滑膜组织其病理学表现为滑膜增生并逐渐增厚，纤维层和细胞层相互嵌入，呈现出明显的血管增生、炎细胞浸润、腔缘纤维沉淀，其中可见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生[7,8]。

对于早期的骨性关节炎患者，膝关节单髁置换可取得良好效果[9]，但是踝关节还没有这方面的技术，关节镜下早期踝关节滑膜清理，对踝关节疼痛患者的症状缓解有良好效果。通过本组患者关节镜手术术后回访，探讨关节镜微创技术治疗踝关节创伤性关节炎的临床疗效。踝关节的损伤在临床中比较常见，根据骨折类型 II型以内，位置错位不明显可行保守治疗，但对于伴有周围韧带损伤的骨折，下胫腓分离的病例就手术方面，术前设计就应该更加详细准确。在踝关节骨折手术时应该做到：踝关节稳定性的重建，包括胫距、距腓关节的解剖重建及踝关节周围韧带损伤的修复、重建。踝关节的稳定存在机械性稳定和功能性稳定。踝关节韧带损伤是最常见的运动性损伤，其数量约占整个运动损伤的20%[10]，踝关节跖屈内翻位损伤时单纯距腓前韧带损伤或断裂发生率为66%，急性外侧副韧带损伤中有10%～20%的患者被误认为简单的扭伤而忽视，进而会发展为慢性踝关节外侧不稳定（Chronic LateralAnkle Instability CAI）[11]。踝关节外侧不稳定将导致负重时距骨在踝穴中解剖位置的改变，踝关节稳定性下降，造成踝关节运动异常，影响关节接触面积，进一步使关节间的接触行为发生改变，引起距骨关节面软骨上的应力重新分布，异常的应力分布将导致踝关节退行性病变。所以踝关节的稳定性一定要重视周围韧带的重建，恢复腓骨长度及其在胫骨的腓骨切迹中的精确位置，重建踝穴的有效性的关键技术是重建下胫腓联合的完整性；踝关节内伴随病损的处理。在踝关节稳定性及关节面恢复的同时，要清理关节内的血肿，嵌入的软组织，软骨碎片，清理水肿的滑膜，放置术后粘连，游离体形成，发生术后撞击综合征等并发症，直视下复位关节面（见图6）；关节镜下可见踝关节的撞击综合征多发生于踝关节前外侧，与国内外学者报道相同[12,13]，这可能与踝关节的解剖结构及受力的应力分布特点有关系。

图6，关节镜术中关节镜下图。

对踝关节扭伤后的踝创伤性关节炎患者进行关节镜手术治疗，是目前临床中治疗的一种有效方法。关节镜下操作技术对于膝关节半月板尽量缝合，保留半月板组织[14]，踝关节镜同样要注意关节内副损伤的发生。踝关节创伤性关节炎患者长期关节疼痛，肿胀，活动受限，严重影响患者的生活质量。关节镜技术的迅速发展，其具有手术创伤小，术后恢复快等优点，广泛应用于临床。在关节镜手术前一定要做详细的手术方案，术前仔细阅读X线，CT，MRI等影像资料，术前标记关节镜入路，避免损伤血管、腓浅神经等副损伤[15]，提高术后手术的有效性。根据关节镜下术中探查不同的病损类型，选择性给予治疗，在32例患者中均有不同程度的滑膜炎症增生，部分患者存在撞击综合征，我们在术中关节镜下给予行刨刀刨削增生滑膜，瘢痕组织，重点清理患者术前疼痛明显的部位，有效的清理可以缓解患者术后的疼痛症状，直视下取出游离体，磨钻打磨增生的骨赘，增加关节间隙，术后可使患者踝关节活动增加，减少踝关节撞击的症状，关节镜下探查过程中特别注意伴随损伤病变的探查和处理，距骨软骨损伤在临床中较为常见，多数患者发生于距骨软骨的中、内侧中部[16]，所有患者术后行X检查（见图7），术后1周开始注射透明质酸钠，透明质酸钠在踝关节软骨面上可以起到润滑剂的作用，改善软骨周围环境，对软骨的再生修复也有一定的作用。

图7，关节镜手术术后X线。

关节镜手术有微创性、解剖结构清晰等特点，关节镜手术比其他手术治疗的最为重要的优势在于能够最大限度地降低患者的手术风险，对于骨性关节炎的患者，关节软骨退行性变损害的关节镜分级采用Outerbridge标准[17]，级别越低疗效越佳。对于急性踝关节损伤，病程较短和踝关节轻微肿胀的患者，关节活动受限不是很严重的患者是行关节镜下清理手术的最好指征。

[1] Intzirtis P,Tsikouris G,Zampiakis E,et al.Treatment of ankle impingement syndromes in athletes[J].Br J Sports Med,2013,47(10):e3.

[2] TomasB,Yeo JM,Slater GL.Chronic pain after ankle fracture：an arthroscopic assessment case series[J].Foot Ankle Int,2005,26(12):1012-1016.

[3] Ustugi k,Sskai H,Hiraoka H,et al.Intra-articular fibrous tissue formation following ankle facture:the significance of arthroscopic debridement of fibrous tissue[J].Arthroscopy,2007,23(1):89-93.

[4] Varner K,Kuhn T,Checcone M.Intra-articular load distribution in the human ankle joint during motion[J].Foot and Ankle International,2001,22(3):226-233.

[5] 孙磊，宁志杰.踝关节软组织和骨性撞击综合征[J].中国矫形外科杂志，2012，20(4):382-384.

[6] Molloy S,Solan MC,Bendall SP.Synovial impingement in the ank le:A new physicalsign[J].JBone JointSurg,2003,85(3):330-333.

[7] Sai SH,Sheu MT,Liang YC,et al.TGF-beta inhibits IL-1 beta-a ctivated PAR-2 expression through multiple pathways in human primary synovial cells[J].J Biomed Sci,2009,16(1):97.

[8] Szekanecz,Kocha.Mechanisms of disease angiogenesis in inflammatory diseases[J].NatClin Pract Rheumatol,2007,3(11):635-643.

[9] 丁勇，李钊.单髁置换术与胫骨高位截骨术治疗膝骨性关节炎疗效比较[J].生物骨科材料与临床研究，2015，12(04):75-77.

[10]Pijnenburg AC,Van Dijk CN,Bossuyt PM,et al.Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments:a meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(6):761-773.

[11]Bonnel F,Toullec E,Mabit C,et al.Chronic ankle instability:Biomechanics and pathomechanics of ligaments injury and associated lesions[J].Orthopaedics&Traumatology:surgery&Research,2010,96(4):424-432.

[12]Henderson I,Valette DL.Ankle impingement:combined anterior and posterior impingment syndrome of the ankle[J].Ankle Int,2004,25(9):632-638.

[13]焦晨，胡跃林.踝关节软组织撞击综合征临床研究[J].中国运动医学杂志，2006，25(2):147-150.

[14]马亮，许永涛.关节镜下囊肿切除半月板修复术治疗半月板囊肿疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究，2016，13(03):45-48.

[15]Russell JA,Kruse DW,Koutedakis Y,et al.Pathoanatomy of posterior ankle impingement in ballet dancers[J].Clin Anat,2010,23(6):613-621.

[16]Hao DP,Zhang JZ,Wang ZC,et al.Osteochondral lesions of the talus:comparison of three-dimensional fat-suppressed fast spoiled gradient-echo magnetic resonance imaging and conventional magnetic resonance imaging[J].J Am Podiatr Med Assoc,2010,100(3):189-194.

[17]Outerbridge RE.The etiology of chondromalacia patella[J].J Bone Joint Surg Br,1961,43(389):752-757.