王秀云，周秋峰，刘　洋，赵志刚

(1.北京市房山区第一医院药剂科，北京　102400； 2.首都医科大学附属北京天坛药学部，北京　100050)

*副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：2632369464@qq.com

#通信作者：主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：1022zzg@sina.com

随着生活水平的提高，人们越来越重视生活质量，而不是一味地忍受疼痛的折磨，由此，非甾体抗炎药的应用越来越广泛，以至于日常生活中经常出现普通百姓自行决定服用何种药物来镇痛的情况。临床工作中，非甾体抗炎药的使用亦非常广泛，几乎涉及到各科室、各医师，然而，不合理用药情况越来越凸显，加强合理用药的宣教势在必行。本研究对北京市房山区第一医院(以下简称“我院”)门急诊非甾体抗炎药的使用情况进行分析，探讨不合理用药情况，为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1　资料来源

资料来源于我院医院信息系统中门急诊患者处方数据资料，按照每个月随机抽取100张含非甾体抗炎药(含口服和注射剂，不包含外用的软膏、栓剂等)的处方，共抽取2016年10月—2017年9月门急诊处方1 200张(包括门急诊留观处方)。

1.2　方法

采用Excel软件，对处方相关信息(包括患者的年龄、性别、科别、诊断信息、使用药物情况等)进行合并、统计及排序，分析患者情况、非甾体抗炎药使用情况、联合用药情况及合理性情况。合理用药评价标准参照药品说明书、《中国国家处方集》[1]及《中国医师药师临床用药指南》[2]等资料制订。

2　结果

2.1　非甾体抗炎药总体使用情况

1 200张处方中，患者年龄10个月～91岁；男性患者619例，女性患者581例，男女之比为1.07。共涉及骨科、口腔科、心内科、普外科、骨科、急诊科、儿科及疼痛科等27个科室，其中非甾体抗炎药处方较多的科室为骨科和口腔科，最少的为肿瘤科，见表1；非甾体抗炎药主要用于外科系统疾病，见表2。

表1　非甾体抗炎药处方排序居前10位的科室Tab 1　Top 10 clinical departments ranked in the number of prescriptions with application of non-steroidal anti-inflammatory drugs

表2　非甾体抗炎药处方的疾病分布Tab 2　Distribution of diseases of prescriptions with application of non-steroidal anti-inflammatory drugs

2.2　处方数排序居前10位的非甾体抗炎药

我院门急诊非甾体抗炎药共16种，以口服为主。1 200张处方中，口服非甾体抗炎药处方共1 182张，注射用非甾体抗炎药处方18张。主要使用的药品为洛芬待因片、布洛芬缓释胶囊和洛芬待因缓释片等，见表3。

表3　处方数排序居前10位的非甾体抗炎药Tab 3　Top 10 non-steroidal anti-inflammatory drugs ranked in the number of prescriptions

注：存在同一处方中含2种非甾体抗炎药的情况，故合计处方数>1 200张

Note: due to 2 kinds of nonsteroidal anti-inflammatory drugs can be applied in 1 prescription, the total number of prescription was >1 200

2.3　非甾体抗炎药处方联合用药情况

门急诊非甾体抗炎药处方中联合用药情况很多，大多属于与非甾体抗炎药无关的联合用药，没有讨论的意义。1 200张处方中与非甾体抗炎药相关的联合用药情况见表4。

表4　非甾体抗炎药处方联合用药情况Tab 4　Drug combination of non-steroidal anti-inflammatory drugs

2.4　非甾体抗炎药处方不合理用药类型分布

1 200张处方中，不合理用药处方97张(占8.08%)，主要表现为用法与用量不合理，见表5。

表5　非甾体抗炎药处方不合理用药类型分布Tab 5　Distribution of irrational prescriptions with application of nonsteroidal anti-inflammatory drugs

3　讨论

3.1　非甾体抗炎药总体使用情况

使用非甾体抗炎药患者的年龄分布范围广，跨度为从10个月至91岁高龄，年龄较小的患者主要用以退热，少数为用于外伤或拔牙术后。男女患者数差别不大。由表1可见，我院各临床科室均有使用非甾体抗炎药，但以骨科、口腔科等为主。骨科非甾体抗炎药处方所占比例高达26.00%，与骨科患者多患有各种颈肩、腰背及四肢疼痛，也包括外伤骨折患者等有关。口腔科主要为各种牙痛、拔牙术后或外伤后受损疼痛患者。疼痛科非甾体抗炎药处方偏少，主要是疼痛科为新兴科室，不为多数患者所熟知，目前疼痛科主要治疗方式为痛点封闭注射等注射给药，只有少部分患者联合或单独使用非甾体抗炎药。肿瘤科较少使用非甾体抗炎药，处方仅3张，主要因为我院肿瘤患者分布到了各个科室，不集中；另外，肿瘤科根据患者疼痛评分，大部分使用阿片类药物镇痛，长期用药的副作用较少。结合表1—2的数据可见，心内科、中西医结合科和中医科非甾体抗炎药处方也较多，不排除应患者要求跨科室开药的情况。

3.2　非甾体抗炎药使用品种

由表3可见，我院主要使用的非甾体抗炎药为洛芬待因片、布洛芬缓释胶囊和洛芬待因缓释片，其处方数构成比分别为35.47%、20.33%和18.19%。洛芬待因片及洛芬待因缓释片为复方阿片类药物，其中含非甾体抗炎药布洛芬及阿片类药物可待因，镇痛效果较好，且价格适中，易被患者接受。布洛芬缓释胶囊为经典的解热镇痛药，价格低廉，疗效好，多年来被临床广泛使用。氨酚羟考酮片也是复方阿片类药物，含有非甾体抗炎药对乙酰氨基酚及阿片类药物羟考酮，该药的效果优于洛芬待因，适用于更严重的疼痛，但需1日4次给药，患者依从性低，故其在临床的使用较少。安乃近片处方数构成比为2.22%，去痛片为1.89%，主要应年纪稍长(>50岁)患者的要求开具，说明安乃近片、去痛片在老年患者的意识中仍占相当重要的位置。价格便宜、退热镇痛迅速是安乃近的优势，但是其副作用较大，可能导致致命的粒细胞减少症的不良反应[3]。去痛片中含有非那西丁，长期服用可引起肾损害甚至肾乳头坏死[4-5]，应引起老年患者及医务工作者的高度重视。注射用赖氨匹林具有起效快、效果好的特点，主要用于留观的高热患者，其处方数构成比较低，为1.32%，主要为儿科和急诊患者入壶使用。

3.3　联合用药情况

3.3.1非甾体抗炎药口服与外用制剂联合应用：由表4可见，非甾体抗炎药的口服剂型与外用软膏剂或贴膏如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、布洛芬凝胶及氟比洛芬凝胶贴膏等联合应用处方较多，占总处方数的3.5%。此种类型的联合用药能加强镇痛作用，由于外用制剂只是局部吸收没有全身的副作用，且同时使用可以减少口服制剂的用量，减少副作用。

3.3.2非甾体抗炎药与肌松药联合应用：我院肌松药有复方氯唑沙宗片、巴氯芬片、盐酸乙哌立松片和盐酸替扎尼定片。其中，巴氯芬片、盐酸乙哌立松片和盐酸替扎尼定片属于单方肌松药；复方氯唑沙宗片属于复方肌松药，其成分为每片含有肌松药氯唑沙宗0.25 g和对乙酰氨基酚0.3 g。非甾体抗炎药与单方肌松药联合应用，可起到协同作用，增强疗效[6]。但我院也存在非甾体抗炎药与复方氯唑沙宗联合应用的情况，复方氯唑沙宗含对乙酰氨基酚0.3 g，并非低剂量，此种联合用药为2种非甾体抗炎药联合应用，属于重复用药。虽然此种联合用药处方数占总处方数的比例较低，仅为0.25%，但亦应引起重视，确保患者用药安全。

3.3.3非甾体抗炎药与复方抗感冒药联合应用：我院复方抗感冒药有多种，如氨酚伪麻美芬片(日片)/氨麻美敏片Ⅱ(夜片)，其日片和夜片每片均含对乙酰氨基酚500 mg；氨酚伪麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片的日片和夜片每片均含对乙酰氨基酚325 mg；复方氨酚烷胺胶囊和氨咖黄敏胶囊每粒含对乙酰氨基酚250 mg；复方氨酚美沙糖浆含对乙酰氨基酚15 mg/ml；氨咖黄敏口服溶液含对乙酰氨基酚250 mg/10 ml。非甾体抗炎药与这些含非甾体抗炎药的复方抗感冒药联合应用也属于重复用药[1]。此类不合理用药是容易被忽视的一种，其处方数占总处方数的比例为1.17%，应引起广大医师的注意。若患者长期服用非甾体抗炎药镇痛，又需要服用复方抗感冒药时，建议暂停非甾体抗炎药，这样既不会重复用药，导致副作用增加，也不会影响镇痛效果。

3.3.42种非甾体抗炎药联合应用：《中国国家处方集》指出，不宜同时服用1种以上的非甾体抗炎药，因会增加其不良反应[1]。多种药品说明书，如布洛芬缓释胶囊的说明书提到，不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品(如某些复方感冒药)；双氯芬酸钠肠溶片的说明书提到，避免与其他非甾体抗炎药联合应用[2]。2种非甾体抗炎药联合应用，副作用双倍增加，而疗效几乎不增加，属于重复用药。此类处方数占总处方数的比例为1.00%，说明部分医师仍未引起重视。

3.3.5非甾体抗炎药与小剂量阿司匹林联合应用：我院还存在一种处方率较高的联合用药，即非甾体抗炎药与小剂量阿司匹林联合应用，其处方数占总处方数的比例为4.17%。此类处方的患者既有腰腿痛，又有心脑血管疾病，这种情况下阿司匹林作为抗血小板聚集药，1日只需服用1次，1次50～100 mg，其副作用较小。但由于个体差异，某些患者只服用小剂量阿司匹林也会出现胃溃疡出血的情况，因此难以确定此种联合用药的合理性。

3.4　不合理用药

3.4.1用法与用量不合理：用法与用量不合理处方最多，为61张，占总处方数的5.08%。主要表现为洛芬待因片与洛芬待因缓释片的用法相混淆，处方开具“洛芬待因片4片，1日2次”“洛芬待因缓释片2片，1日3次”；布洛芬缓释胶囊的用法与其说明书不符，处方开具“0.6 g，1日1次”“0.6 g，1日2次”及“0.3 g，1日3次”等，其原因是处方医师不清楚缓释片与普通片的含义与区别，也没有详细阅读药品说明书。还存在氨酚羟考酮片的用法不合理，处方开具“3片，1日3次”“2片，1日6次”及“2片，1日4次”等。对乙酰氨基酚最大日剂量为2 g[7-8]，而氨酚羟考酮每片含对乙酰氨基酚325 mg(0.325 g)，如果1日服用大于6片(1.95 g)的量就超过了最大日剂量为2 g的规定，可以视为不合理。另外，塞来昔布的超量使用也是不合理用药，其说明书规定1日2次，1次200 mg，为其最大使用量，而处方中有时会开具“1日3次，1次200 mg”。

3.4.2联合用药不合理与缺乏诊断：联合用药不合理处方数占总处方数的2.42%，具体不合理的情况在“3.3”中已有详尽的讨论。缺乏诊断的处方只占总处方数的0.17%，主要为医师疏忽大意导致。

3.4.3年龄相关不合理：年龄相关不合理处方较少，仅占总处方数的0.17%。氨酚待因片的说明书指出，7岁以下儿童不宜使用[2]；洛芬待因片的说明书指出，12岁以下儿童不宜服用。处方中偶见为<7岁的外伤或拔牙后的患者开具上述药品。为了避免医患纠纷，也为了患者的用药安全，建议改为布洛芬混悬液口服，该药不仅具有退热的作用，也具有镇痛的作用。

3.4.4药物选用不合理：药物选用不合理处方占总处方数的0.25%，表现在治疗带状疱疹后神经痛时选用洛芬待因片或洛芬待因缓释片。根据2016年《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[9]，带状疱疹后神经痛是带状疱疹最常见的并发症，是最常见的一种神经病理性疼痛，推荐的一线治疗药物为钙通道调节剂加巴喷丁和普瑞巴林、三环类抗抑郁药阿米替林和5%利多卡因贴剂，二线治疗药物包括阿片类药物和曲马多。其中常用的阿片类镇痛药有吗啡、羟考酮和芬太尼。可待因并未获得推荐，非甾体抗炎药也未获得推荐。2010年修订的《EFNS的神经病理性痛药物治疗指南》[10](以下简称《指南》)中推荐的一线药物为加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药及利多卡因软膏，二线药物为辣椒素、阿片类药物(吗啡、羟考酮及美沙酮)，认为无效或结果不一致的药物有苄达明局部用药、右美沙芬、氟奋乃静、美金刚、劳拉西泮、美西律、环氧酶2抑制剂及曲马多。《指南》的附录1中也指出，使用环氧酶2抑制剂与安慰剂等效。因此，选用洛芬待因治疗带状疱疹后神经痛不符合专家共识和指南的推荐。

综上所述，非甾体抗炎药是目前临床使用非常广泛的药物之一，我院几乎所有科室均有使用，也存在着部分不合理用药的情况。临床医师应重视非甾体抗炎药的合理应用，特别是在用法与用量、联合用药及年龄限制方面，应严格按照药品说明书的规定准确开具药品，确保患者用药安全。

[1]《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集[M].北京：人民军医出版社，2010：333-339.

[2]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：1332-1382.

[3]温晓娜，毛静怡.非甾体抗炎药的不良反应[J].中国药师，2006，9(10)：959-960.

[4]施桂英.非甾体抗炎药的肾毒性[J].药物不良反应杂志，2004，6(4)：240-243.

[5]王楠，毛璐.非那西丁致严重肾损害事件[J].药物不良反应杂志，2011，13(5)：331-333.

[6]卢光，陶蔚，朱宏伟，等.慢性疼痛的药物规范化治疗进展[J].中国疼痛医学杂志，2012，18(12)：746-751，755.

[7]卫生部办公厅.关于印发《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》的通知[S].卫办医政发〔2011〕161号.2011-12-21.

[8]胡夕春，王杰军，常建华，等.癌症疼痛诊疗上海专家共识：2017年版[J].中国癌症杂志，2017，27(4)：312-319.

[9]于生元，万有，万琪，等.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志，2016，22(3)：161-167.

[10]李建萍，李颖，林智，等摘译.EFNS的神经病理性痛药物治疗指南：2010修订[J].神经病学与神经康复学杂志，2012，9(1)：23-42.