陆智东

【摘要】 脑梗死是中老年常见病、多发病，其致残率、复发率和死亡率均高，严重影响患者的生命健康。脑梗死由于血管狭窄、闭塞或供血不足而使脑组织血液供应发生障碍，进而使局部脑组织发生不可逆损伤，甚至坏死。药物治疗的目的在于及时恢复缺血脑组织供血，促进神经功能恢复，改善临床症状与体征。溶栓、抗凝、降纤、脑神经保护剂等药物是治疗脑梗死的主要手段，近年来，介入治疗脑梗死已成为一项成熟的技术，中医治疗脑梗死也积累了越来越多的经验，本文就脑梗死的中西医治疗研究现状做一综述。

【关键词】 脑梗死； 中西医治疗； 研究进展

Research Progress of Chinese and Western Medicine Treatment of Cerebral Infarction/LU Zhidong.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：145-148

【Abstract】 Cerebral infarction is a common disease in middle and old age，with a high rate of disability，recurrence rate and high mortality，which seriously affects the life and health of patients.Cerebral infarction caused by constriction of blood vessels，occlusion or insufficient blood supply，causes the brain tissue to be obstructed by blood supply，thus causing irreversible damage to local brain tissue and even necrosis.The aim of drug therapy is to restore the blood supply of ischemic brain tissue in time，promote the recovery of nerve function，and improve the clinical symptoms and signs.Thrombolytic， anticoagulant，fibrous and cerebral neuroprotective agents are the main means of treating cerebral infarction，in recent years，interventional therapy for cerebral infarction has become a mature technology，traditional Chinese medicine has accumulated more and more experience in treating cerebral infarction，in this article we reviews the current situation of Chinese and western medicine in cerebral infarction.

【Key words】 Cerebral infarction； Chinese and western medicine； Research progress

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Beihai City，Beihai 536000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.041

随着社会的进步，人们生活水平的改善，不良的饮食和生活方式，社会竞争压力的增大，越来越多的人患上了心脑血管疾病，脑梗死已成为中老年人的常见病及多发病。随着年轻人群中高血压、糖尿病等慢性病的逐渐增多，包括脑梗死在内的多种心脑血管疾病也出现年轻化的趋势。脑梗死治疗成功的关键是在治疗时间窗内及时进行再灌注治疗，后期的康复治疗对于改善患者的长期预后同样重要。溶栓治疗已成为一项治疗脑梗死的成熟技术，血管内介入积累了越来越多的经验，目前已成大血管堵塞的标准治疗方法，抗凝、抗血小板聚集、调脂已成为脑梗死的常规治疗，氧自由基清除剂、神经细胞保护剂、中医中药在治疗脑梗死方面都显示出各自的优势。采用何种治疗方法，需根据患者的年龄、并发症、合并症等进行个体化治疗。

1 早期介入治疗及溶栓治疗

静脉溶栓是治疗脑梗死的主要方法，但对于大血管堵塞的患者，单纯静脉溶栓效果欠佳。Hussain等[1]对6项最近的多中心研究结果进行回顾性分析显示，血管内介入（血管内再血管化术）和静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗大血管堵塞相关性脑梗死效果明显优于静脉注射组织型纤溶酶原激活剂。Seunguk等[2]对57例急性基底动脉阻塞的患者进行治疗研究，将57例12 h内发病的基底动脉阻塞的脑梗死患者分为两组，动脉内注射纤溶酶（IAF）组（n=24）和血管内血栓切除（EMT）组（n=33），结果显示，EMT组的血管再通时间明显短于IAF组，EMT组的完全再通率明显高于IAF组。这表明，与动脉内注射纤溶酶相比，血管内血栓切除术治疗基底动脉阻塞引起的脑梗死，可缩短再通时间，提高完全再通率。由Romano等[3]报告的一项意大利多中心的研究报告，对152例大血管堵塞引起的脑梗死患者进行介入治疗（血管内直接抽吸及置入支架治疗），结果显示，115例获得了靶血管再通（75.6%），83例（54.6%）直接吸引治疗患者再通时间为44.67 min，77例（50.6%）在90 d的随访中有一个良好的转归。这表明，直接抽吸具有良好的血运重建结果，超过一半的患者达到很好的血管再通。鉴于该研究采用非标准化的方法，其结论尚需作更大样本量的试验验证。王以翠等[4]选择104例早期脑梗死患者作为研究对象，随机分为两组：观察组（52例）给予r-TPA选择性动脉溶栓术联合急诊血管内介入治疗（经皮血管内取栓+血管成形+支架置入术）；对照组（完成52例）给予单纯r-TPA静脉溶栓术治疗，观察两组患者的疗效、并发症及预后。结果，观察组的血管再通率为100%，观察组完全再通率高于对照组（P<0.01）。术后24 h、7 d、30 d、3个月，观察组的NIHSS评分均低于对照组（P<0.01），ADL评分均高于对照组（P<0.01）。观察组患者出血发生率低于对照组（P<0.05）。术后3个月随访，观察组患者脑梗死再发率低于对照组（P<0.05），据此认为，在早期脑梗死患者治疗中动脉溶栓联合血管内治疗优于单纯静脉溶栓，显著提高血管再通率，降低出血率，改善预后。陈春燕等[5]给予87例急性脑梗死患者溶栓治疗，并根据其研究結果认为，rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效和安全性确切，大面积脑梗死、早期症状改善为静脉溶栓治疗效果的独立预测因素。最近，Prothmann等[6]对104例颅内大血管堵塞患者行血栓抽吸后置入支架治疗，其血管再通率高达91.3%。

2 抗凝治疗

急性脑梗死早期使用抗凝药物，可降低体内血浆纤溶酶原激活抑制物，改善急性脑梗死早期因高凝状态易导致梗死面积扩大的影响。目前临床常用的抗凝药物为低分子肝素。尹魁明等[7]对100例进展性脑梗死患者采用低分子肝素联合依达拉奉治疗总有效率高达93.0%。白丽虹等[8]采用丁苯酞注射液联合低分子肝素钙治疗进展性脑梗死患者，其总有效率为89.19%，明显高于对照组。

3 抗血小板聚集

抗血小板聚集治疗可降低卒中的复发率，改善患者的预后，常用的抗血小板聚集药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷等。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷。如无禁忌证，阿司匹林和氯吡格雷可联合应用，其抗血小板聚集的作用更佳。甘红梅等[9]观察氯吡格雷与阿司匹林联合口服治疗急性进展性侧脑室旁脑梗死，結果显示，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷与阿司匹林联合应用效果更好，且无明显不良反应。梁茜茜等[10]观察氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性脑梗死，结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性脑梗死的临床疗效显著优于单用阿司匹林，且能够保护血管内皮，阻止血栓形成。

4 降纤药物

脑梗死急性期患者血浆中纤维蛋白原和血液黏滞度增高，降纤类药物可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，还能够增加纤溶活性及抑制血栓形成，可选择的药物包括巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。俞振伟等[11]系统评价银杏达莫注射液联合巴曲酶治疗脑梗死的临床效果，共纳入14个研究，共1 302例患者Meta分析结果显示，银杏达莫联合巴曲酶能提高脑梗死患者治疗的总有效率，降低神经功能缺损评分和美国国立卫生院卒中量表评分，降低纤维蛋白原水平。程记伟等[12]评价巴曲酶治疗急性脑梗死的临床效果，将38项研究纳入Meta分析，结果显示，巴曲酶在有效率、降低神经功能缺损评分、降低纤维蛋白原方面均优于阴性对照组（P<0.05），在神经功能缺损评分方面与尿激酶比较，差异均无统计学意义（P>0.05），在有效率方面与降纤酶比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

5 脑神经细胞保护剂

丁苯酞是近年来用于治疗缺血性脑卒中的新药，动物药效学研究提示，丁苯酞可阻断缺血性脑卒中所致脑损伤的多个病理环节，具有较强的抗脑缺血作用，明显缩小大鼠局部脑缺血的梗死面积。其他常用的神经保护药物有自由基清除剂、钙离子拮抗剂、抗氧化剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经生长因子和营养因子等，目前常用药物包括依达拉奉、胞磷胆碱、脑苷肌肽、抗氧化剂和神经营养药物等。白丽虹等[8]采用丁苯酞注射液联合低分子肝素钙治疗进展性脑梗死患者，其总有效率为89.19%，明显高于对照组。孔起良等[13]的研究结果显示，早期使用丁苯酞注射液治疗的基底节区脑梗死患者可促进脑梗死部位的侧支循环的建立，减轻脑梗死症状，改善预后。刘世朋等[14]的研究结果显示，丁苯酞联合依达拉奉对急性脑梗死的临床效果确切，能够改善患者颅内动脉血流动力学，改善预后。朱以诚等[15]的研究结果表明，丁苯酞注射液用于治疗急性脑梗死是有效和安全的，在第15天静脉给药结束时，其疗效优于奥扎格雷钠注射液。张红心[16]的研究结果显示，在常规治疗基础上应用脑苷肌肽对脑梗死老年患者的疗效明显，并使患者血清中S100B、MMP-7和MMP-8的表达下降，减少脑损伤后基质的降解。此外，他汀类降脂药因其降脂、稳定斑块、抗感染等作用而广泛用于心脑血管疾病的治疗。王少君等[17]的研究结果提示，早期强化他汀治疗可减少急性脑梗死（ACI）早期神经功能恶化的发生，改善3个月时ACI患者不良预后，改善轻、中度脑卒中临床良好预后比率，随访期间未发生严重不良反应。

6 中医中药治疗

中医药治疗脑梗死的原则主要是活血化瘀、通经活络，Cheng等[18]对大鼠的实验研究结果显示，通心络能通过Cx43/CalpainⅡ/Bax/Caspase-3等途径而起到有效保护脑缺血及减轻再灌注损伤的作用。杨阿莉等[19]将12个随机对照试验纳入系统评价行Meta分析，结果提示，红花注射液与丹参注射液等对照药物比较，可以提高急性脑梗死患者的临床疗效，且安全性良好。秦劭晨等[20]将25项临床随机对照试验纳入系统评价行Meta分析，结果提示，银杏叶提取物具有提高治疗急性脑梗死有效率、改善神经功能缺损的作用。杨宁等[21]的研究结果提示，华佗再造丸辅助治疗急性脑梗死有助于改善患者动脉硬化及神经功能缺损程度，可降低患者血清白细胞介素10、同型半胱氨酸及神经元特异性烯醇化酶水平。周成等[22]的研究结果提示，在常规西药治疗基础上应用补阳还五汤治疗可有效改善脑梗死患者神经缺损程度、提高日常生活能力、改善血流变指标。李春雷等[23]的研究结果提示，血塞通注射液联合苏合香丸对脑梗死急性期的临床疗效显著，且能显著降低药物不良反应的发生率。张卉等[24]的研究提示，丹红注射液联合依达拉奉治疗急性脑梗死效果确切，比单独使用依达拉奉治疗效果更好，并且安全性好。苏浩等[25]将15篇公开发表的有关中西医结合治疗急性脑梗死的相关文献作Meta分析，结果提示，中西医结合治疗急性脑梗死的临床疗效优于单纯西药治疗组。

7 其他治疗

颈动脉较粗、位置表浅，便于超声检查，可作为观察全身动脉情况的窗口，文献[26]的研究结果提示，高血压、LDL≥3.3 mmol/L和TG≥1.8 mmol/L 等因素为颈动脉斑块形成的危险影响因素。他汀类除降脂作用外，还可通过改善内皮功能、减少氧化应激、抑制炎症和稳定动脉粥样硬化斑块等效应，进而减少高胆固醇血症和正常胆固醇患者缺血性心脑血管疾病的发生和发展，目前已成为治疗脑梗死的常规药物。如果患者合并高血压及糖尿病，尚需积极治疗，使血压及血糖维持在理想水平。

8 问题与展望

脑梗死治疗的目的在于及时恢复缺血脑组织供血，促进神经功能恢复，改善临床症状与体征。静脉溶栓治疗大血管阻塞引起的急性脑梗死效果确切，已取得广泛共识，脑血管内溶栓及置入支架治疗大血管阻塞引起的急性脑梗死，其疗效明显优于静脉药物溶栓治疗。但出血等并发症可能增多，而且血管内溶栓及置入支架治疗技术要求较高，一般基层医院难以开展。抗凝、抗血小板聚集、降脂、清除氧自由基、脑神经细胞保护剂已经成为脑梗死的常规治疗方法，但治疗效果仍不够理想。不管是介入治疗，还是静脉溶栓治疗，疗效都与治疗是否及时有关，如果超过治疗时间窗，其治疗效果就会很差。早发现、早诊断、早治疗，是治疗成功的关键，一方面，需要对高危人群加强宣教，提高患者对脑梗死的知晓率，当患者出现相应的症状时能够第一时间就医；另一方面，需要医务人员提高对脑梗死的警惕性，患者出现相应的症状时，及时做相关检查，尽力做到早诊断、早治疗。中西医结合治疗急性脑梗死积累了越来越多的经验，越来越多的研究提示，中西医结合治疗急性脑梗死疗效优于单纯西医治疗，但中西医结合治疗尚需要大量样本的严格的随机对照试验加以证实。

参考文献

[1] Hussain M，Moussavi M，Korya D，et al.Systematic Review and Pooled Analyses of Recent Neurointerventional Randomized Controlled Trials： Setting a New Standard of Care for Acute Ischemic Stroke Treatment after 20 Years[J].Interventional Neurology，2016，5（1-2）：39-50.

[2] Seunguk J，Cheolkyu J，Jung B Y，et al.A Comparison between Mechanical Thrombectomy and Intra-arterial Fibrinolysis in Acute Basilar Artery Occlusion：Single Center Experiences[J].Journal of Stroke，2016，18（2）：211-219.

[3] Romano D G，Cioni S，Vinci S L，et al.Thromboaspiration technique as first approach for endovascular treatment of acute ischemic stroke：initial experience at nine Italian stroke centers[J].Journal of NeuroInterventional Surgery，2017，9（1）：6-10.

[4]王以翠，常煥显，孔令胜.重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶栓联合血管内治疗对早期脑梗死患者的疗效观察[J].中国急救医学，2016，36（7）：609-613.

[5]陈春燕，陆学胜，孙晓江.重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效[J].中国老年学杂志，2014，34（21）：6053-6055.

[6] Prothmann S，Friedrich B，Boeckh-Behrens T，et al.Aspiration thrombectomy in clinical routine interventional stroke treatment：Is this the end of the stent retriever era[J]Clin Neuroradiol，2017（12）：1-8.

[7]尹魁明，肖爱玲.低分子肝素联合依达拉奉治疗进展性脑梗死的临床疗效及安全性[J].中国老年学杂志，2017，37（1）：106-108.

[8]白丽虹，张燕如.丁苯酞注射液联合低分子肝素钙治疗进展性脑梗死的临床效果[J].中国老年学杂志，2016，36（10）：2394-2396.

[9]甘红梅，徐钧陶，王卫华.氯吡格雷与阿司匹林联合口服治疗急性进展性侧脑室旁脑梗死[J].山东医药，2015，55（47）：54-55.

[10]梁茜茜，张庆，李莉，等.阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性脑梗死的临床研究[J].中国临床药理学杂志，2016，32（16）：1446-1448，1467.

[11]俞振伟，韩钢，马珂.银杏达莫注射液联合巴曲酶治疗脑梗死疗效的Meta分析[J].中成药，2013，35（10）：2116-2121.

[12]程记伟，白宇，张晓菁，等.巴曲酶治疗急性脑梗死临床疗效的Meta分析[J].中国康复理论与实践，2013，19（3）：204-209.

[13]孔起良，刘娟，杨震，等.早期使用丁苯酞注射液治疗基底节区脑梗死对侧支循环建立及神经功能的影响[J].临床神经病学杂志，2016，29（4）：293-295.

[14]刘世朋，王淼.依达拉奉联合丁苯酞治疗对急性脑梗死患者颅内动脉血流动力学的影响研究[J].中国现代药物应用，2016，10（16）：120-121.

[15]朱以诚，崔丽英，高山，等.丁苯酞注射液治疗急性脑梗死的多中心、随机、双盲双模拟、对照Ⅲ期临床试验[J].中华神经科杂志，2014，47（2）：113-118.

[16]张红心.脑苷肌肽治疗脑梗死老年患者疗效及其对血清中S100B、MMP-7和MMP-8的影响[J].重庆医学，2014，43（21）：2781-2782.

[17]王少君，刘建，马海，等.强化他汀治疗急性脑梗死的疗效及安全性[J].中国老年学杂志，2016，36（10）：2376-2378.

[18] Cheng X，Hou Z，Sun J，et al.Protective effects of Tongxinluo on cerebral ischemia/reperfusion injury related to Connexin 43/Calpain II/Bax/Caspase-3 pathway in rat[J].Journal of Ethnopharmacology，2017，198（23）：148-157.

[19]杨阿莉，崔寒尽，唐涛，等.红花注射液治疗急性脑梗死疗效和安全性的Meta分析[J].中国老年学杂志，2014，34（19）：5337-5339.

[20]秦劭晨，陈倢，黑赏艳，等.银杏叶提取物治疗急性脑梗死随机对照试验的Meta分析[J].中国实验方剂学杂志，2015，21（12）：190-195.

[21]杨宁，宁厚旭.华佗再造丸辅助治疗急性脑梗死临床观察[J].山东医药，2016，56（27）：57-59.

[22]周成，刘宏坤.补阳还五汤治疗脑梗死的临床疗效分析[J].中药药理与临床，2015，31（3）：165-167.

[23]李春雷，张峰，黄川锋.血塞通注射液联合苏合香丸治疗脑梗死急性期的临床研究[J].中国临床药理学杂志，2016，32（15）：1350-1352，1366.

[24]张卉，邱博，张晶.丹红注射液联合依达拉奉治疗急性脑梗死[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（18）：315-317.

[25]苏浩，陈懿，葛金文.中西医结合治疗急性脑梗死临床疗效的Meta分析[J].中华中医药学刊，2015（4）：806-809.

[26]潘庆登，陈志强，黄永康，等.颈动脉斑块形成危险因素的多因素Logistic回归分析[J].国际流行病学传染病学杂志，2014，41（4）：261-263.

（收稿日期：2017-11-02） （本文编辑：张爽）