洪劲超　丘仿松　郑军　谢远鸿

【摘要】 目的：探讨游离腓骨（肌）皮瓣重建放射性下颌骨坏死术后缺损的效果。方法：将本院2016年5-12月收住的64例放射性下颌骨坏死患者，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各32例。对照组患者给予常规药物治疗，观察组患者给予游离腓骨（肌）皮瓣重建手术，将两组的治疗效果进行对比分析。结果：治疗后，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察患者咬合情况、外形恢复情况、愈合情况以及皮瓣存活情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。出院随访3个月后，观察组患者的生命质量各项评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：游离腓骨（肌）皮瓣重建手术对放射性下颌骨坏死患者有着极其重要的意义，可以降低患者并发症发生率，提高患者生命质量，具有实用价值，可临床推广。

【关键词】 游离腓骨（肌）皮瓣重建手术； 放射性下颌骨坏死

Clinical Effect Study of Free Fibula （Musculocutaneous） Flap on Reconstruction of Defects after Radiation-induced Osteonecrosis of Mandible/HONG Jinchao，QIU Fangsong，ZHENG Jun，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：001-004

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of free fibula （musculocutaneous） flap on reconstruction of postoperative defects after radiation-induced osteonecrosis of mandible.Method：From May 2016 to December 2016，64 patients with radiation osteonecrosis of mandible were selected，according to the random digital table method，they divided into control group and observation group，32 cases in each group.The patients in the control group were treated with routine medicine，and the patients in the observation group were treated with free fibula （musculocutaneous） flap reconstruction，the therapeutic effects of the two groups were compared and analyzed.Result：After treatment，the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment，the occlusal，shape recovery，healing and flap survival of the patients were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After 3 months follow-up，the scores of quality of life in the observation group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Free fibula （musculocutaneous） flap reconstruction is very important for radioactive mandibular necrosis，it can reduce the incidence of complications and improve the quality of life of patients，it has practical value and can be widely applied in clinic.

【Key words】 Free fibula （musculocutaneous） flap reconstruction； Radiochemic mandibular necrosis

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.001

放射性下頜骨坏死是指患者由于放射线造成患者细胞的活性降低，血管的密度降低而出现下颌骨面的外露长期溢脓的现象[1]。放射性下颌骨坏死是鼻咽癌患者经长期放疗后的常见并发症。若不及时治疗则会造成患者出现大块骨骼坏死、患者咬肌紊乱等严重并发症，给患者和家属带来严重伤害[2]。目前此病还没有及时有效的治疗方法，一般采用药物疗法，虽然能有效缓解患者的病痛、纠正患者的口腔问题，但无法对患者病灶进行根除，易出现疾病的复发[3]。游离腓骨（肌）皮瓣重建手术可以有效的修复患者坏死的组织，使患者下颌骨功能得到恢复。本文主要探讨游离腓骨（肌）皮瓣重建放射性下颌骨坏死术后缺损的临床效果研究，并取得了不错的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5-12月在本院住院医治的64例放射性下颌骨坏死患者为研究对象。纳入标准：沟通交流无障碍积极配合治疗的患者；被诊断为下颌骨坏死并排除原发性肿瘤的患者；无严重并发症的患者；具有完整資料可以追踪随访的患者。排除标准：化脓性颌骨骨髓炎患者；年老体弱以及口底恶性肿瘤的患者；下颌骨严重感染或放射性骨髓炎伤口流脓不能及时有效控制的患者；有全身疾病，或者心、肺、肝、肾功能不全的患者；无法进行全麻手术的患者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各32例。所有患者自愿签署知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对患者实施常规药物治疗。给予患者高压氧和抗菌药物的治疗，局部组织用低浓度的氧化氢溶液进行冲洗。若患者疼痛剧烈，给予一定的镇定止痛药物，7 d为一疗程，为期3个疗程。

1.2.2 观察组 给予患者游离腓骨（肌）皮瓣重建手术治疗。手术前1 d对患者进行抗生素药物的注射。（1）医务人员在手术前对患者的心脏、肾脏、肺功能进行评估，对患者下颌骨受损情况进行检查，并将患者口腔清理干净。告知患者以及其家属手术的方法、目的及术后的注意事项，向患者多次确认是否有消毒剂，敷料，胶布等医用物品的过敏史。准备好手术过程中的各项器械，从而缩短手术时间减少患者伤口暴露时间。最后，应严格执行规范的操作制度和无菌制度。（2）医务人员在患者背部下方垫一靠垫，嘱咐患者采取仰卧位，头向一侧偏，患者大腿位于内收位，膝部以下向内旋转，并给予患者经鼻气管插管全身麻醉，插管时用纱布将患者咽部填满，有利于吸收患者手术过程中的分泌物[4]。（3）用探测仪将患者下肢血管位置进行探测标记后，根据手术所需皮瓣的大小和形状进行标记，并从腓骨肌皮瓣后方切开，将腓骨肌的筋膜层分开后沿着动脉解剖切断比目鱼肌后，向下将屈长肌分离。随后将腓骨肌皮瓣的外侧缘切开，将患者的腓骨长肌和腓浅神经分离[5]。（4）医务人员根据患者腓骨的形状把腓骨前嵴作为下颌骨的牙槽嵴，使其外侧朝向患者的口腔侧，内侧和前侧向外，随后根据患者下颌骨的形态将患腓骨折4段后进行塑形移植。（5）根据预先设计好的骨瓣，截取患者8 cm左右的腓肠肌进行患者口腔内无效腔的修补，选取屈长肌中部作为肌瓣，下部作为咬肌的起始段[6]。（6）最后将皮瓣与患者口腔内原有的黏膜进行缝合，将腓肠肌外缘于患者下牙槽神经末端先解封和，再根据患者伤口的大小放置2根负压引流管，将渗出物引流。（7）手术结束后3 d以内，医护人员应对患者各项生命体征进行监控，观察伤口的出血情况，张力以及是否有水泡的发生，随时保持引流管的通畅性，引流管需放置72 h。（8）手术室温度应严格控制在25 ℃，保持空气的湿润。（9）手术结束后7～10 d给予患者鼻饲，从而维持患者营养的需求，并且对患者进行口腔清洁。

1.3 观察指标与评价标准 观察两组患者治疗后的并发症发生率、生活质量以及伤口的愈合情况、咬合情况、外形恢复情况以及皮瓣存活情况。评价标准包括（1）生活质量：两组患者出院后，随访3个月，以口腔健康影响程度量表（OHIP-14中文版）作为依据评价患者生活质量[7]，生活质量包括躯体功能100分，得分越高身体状况越好；心理功能，总分越高，心理功能越差；社会功能，总分最高为126分，最低分为18分，总分越高，社会功能越好。（2）患者的伤口愈合情况：伤口明显愈合，且没有出现不良反应和瘢痕者为好；伤口初步愈合，少数出现不良反应和瘢痕者为一般；伤口愈合不明显，且出现不良反应和瘢痕者为差。咬合情况：咬合完全到位者为好，咬合基本到位者为一般，咬合不到位者为差。外形恢复情况：观察患者手术部位没留有瘢痕，且外形没管者为好；手术部位没留有瘢痕，但外形有管者为一般；手术部位留有瘢痕，且外形有管者为差。皮瓣存活情况：观察患者移植皮瓣完全没有出现坏死现象者为好，略微出现坏死现象者为一般，出现坏死现象者为差。

1.4 统计学处理 使用SPASS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 对照组：男20例，女12例，年龄28～63岁，平均（45.1±1.7）岁；升部坏死患者9例，升部和体部坏死患者5例，颏部坏死6例，体部和颏部坏死5例，升部、体部、颏部坏死者7例；病程7个月～3年，平均（1.4±0.7）年；放疗时间5个月～2.8年，平均（1.3±0.8）年；放射剂量62～78 Gy，平均（70.0±1.3）Gy。观察组：男19例，女13例，年龄27～65岁，平均坏死（46.3±1.6）岁；升部坏死患者10例，升部和体部患者6例，颏部坏死5例，体部和颏部坏死6例，升部、体部、颏部坏死者5例；病程7个月～3年，平均（1.5±0.3）年；

放疗时间5个月～2.9年，平均（1.2±0.7）年；放射剂量60～79 Gy，平均（70.1±1.4）Gy。两组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者的并发症发生率比较 治疗后，观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（ 字2=4.267，P<0.05），见表1。

2.3 两组患者的生活质量比较 观察组患者随访3个月的生活质量各项评分均治疗前，且均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组患者的伤口愈合、咬合、外形恢复、皮瓣存活情况比较 治疗后，观察患者咬合情况、外形恢复情况、愈合情况以及皮瓣存活情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

放射性下颌骨坏死是指患者长期受到超过60 Gy放射线照射时，下颌骨的血管出现肿胀，内膜增厚造成管腔狭窄，长此以往导致患者下颌骨骨质的营养不良出现坏死从而表现出低细胞、低血管、低氧的现象[8-10]。下颌骨坏死患者早期易出现下颌骨疼痛溃疡，牙槽外突，下颌骨的骨面向外露出呈灰白色，导致患者口腔颌面部软组织出现感染和坏死。由于放射性下颌骨患者病程时间长，患者常出现消瘦和贫血[11]。若不及时治疗则造成患者因唾液分泌过多出现继发性的牙源感染，造成患者伤口无法愈合，出现组织溃烂从而影响患者的咀嚼功能[12]。

放射性下颌骨坏死主要表现为下颌骨的变形和坏死，患者下颌骨受到长期照射时，小动脉的内膜弹性变小，肌层出现纤维化，导致患者管腔内内皮细胞脱落形成血栓从而造成颌骨出现板骨的粗糙，骨细胞消失，长此以往，患者出现衰弱、消瘦、贫血等症状[13]。因此此病需要早治疗。传统药物治疗虽然能有效控制患者的感染症状，但用药周期较长，使用药物较多，导致患者出现耐药性[14]。游离腓骨（肌）皮瓣重建手术通过对患者坏死骨组织的切除以及腓骨皮瓣的移植恢复患者下颌骨的功能，具有防止病变扩大，缩短了疗程，降低了患者再次复发的可能[15]。对并发症的处理，若患者下颌部骨组织出现感染后威胁移植皮瓣的存活，医护人员应在患者下颌外侧部建立引流区，口用抗生素稀释液和1%双氧水交替冲洗后使用抗生素[16-17]。若患者腓骨组织发生感染，主要原因为局部的无效腔过大，渗出物未能得到完全的引流造成引流液积聚引起感染[18]。因此医务人员应对患者进行手术后的加压包扎，不宜将引流管过早拔出，及时对伤口处进行换药。由于游离腓骨（肌）皮瓣重建手术具有创伤大、操作时间长等问题，会引起患者口腔内的唾液长时间积聚，致使患者出现唾液的误吸[19]。患者口腔唾液内残留大量的细菌则易引起患者出现肺炎。因此医务人员在手术前对患者进行插管时应将气囊充足气以便将患者咽部完全填充，手术结束后拔管时要将患者口腔内的分泌物清理干净，并且要求患者进行雾化，鼓励患者将痰液咳出，对于咳痰困难的患者，医务人员可嘱咐家属对患者进行翻身、拍胸、拍背的操作[20]。医务人员应根据患者的情况给予一定的抗生素和输液治疗。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的并发症发生率低于对照组（P<0.05），观察生质量各项评分均高于对照组（P<0.05），观察组的伤口愈合情况、咬合情况、外形情况以及皮瓣存活情况均好于对照组（P<0.05）。但需注意的是：（1）医务人员在对患者进行腓骨切离禁止用止血带，避免造成患者出现静脉的损伤。在对伤口进行缝合之前要取下止血带观察有无出血点[21]。（2）医务人员对患者进行腓骨切离时要保留患者腓骨小头以及腓骨下端远端的1/4，从而保持踝关节稳定。（3）医务人员在进行口腔皮肤与皮瓣缝合时，应将皮瓣边缘与深层组织缝合固定。

放射性下颌骨坏死的关键在于预防。（1）患者在放疗前应对牙齿进行清洁，保持口腔的卫生。（2）放疗前医务人员应提前对有口腔感染的患者进行处理，包括残根、根尖周炎在内的无法治愈的病牙应予以拔除。（3）放疗前应对有金属义齿的患者除去口腔义齿，若患者金属义齿出现活动，则需在放疗结束后一年以后再进行金属义齿的佩戴，防止造成患者黏膜出现破损。若在放疗过程中，患者口腔内有溃疡则应给予患者抗生素的治疗避免感染。（4）若患者放疗结束后出现牙源性炎症，必须立即对患者进行拔牙。（5）若患者有牙周炎，应在放疗前使用含氟牙膏，避免龋齿的发生。

总之，游离腓骨肌皮瓣重建手术对放射性下颌骨坏死患者有着极其重要的意义，具有实用价值，可临床推广。

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（收稿日期：2017-11-17） （本文编辑：张爽）