51例颈深部感染的临床诊治体会

2018-04-12郭晓娟侯艳鹏王国新

中国医学创新 2018年6期

郭晓娟　侯艳鹏　王国新

【摘要】目的：探讨颈深部感染的临床表现和诊治方法。方法：回顾性分析2014年12月-2017年12月本院收治的颈深部感染患者51例的临床资料，总结其发病特点及诊治方法。结果：51例患者中，30例扁桃体周围脓肿行切开引流术，其中5例同期行扁桃体切除术；1例咽旁脓肿及1例咽后脓肿行脓肿切开引流及气管切开；1例颌下间隙脓肿行穿刺抽脓；其他患者均经抗生素治疗。除1例合并多间隙脓肿患者转院，其余患者均治愈出院。结论：颈深部感染一旦形成脓肿，需尽早行切开引流，合并严重呼吸困难，需行气管切开术，用药宜选用广谱抗生素，必要时可联合用药。

【关键词】颈深部；感染；脓肿

Clinical Diagnosis and Treatment of 51 Cases of Deep Neck Infection/GUO Xiaojuan，HOU Yanpeng，WANG Guoxin.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：100-103

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations and diagnosis and treatment methods of deep neck infection.Method：The clinical data of 51 patients with deep neck infection in our hospital from December 2014 to December 2017 were analyzed retrospectively，and the characteristics of disease and methods of diagnosis and treatment were summarized.Result：Of the 51 patients，30 cases of peritonsillar abscess were treated by incision drainag，5 cases underwent tonsillectomy；1 case of parapharyngeal abscess and 1 case of retropharyngeal abscess were treated by incision drainag and tracheotomy；1 case of submaxillary space abscess treated by puncture and drainage；other patients were treated with antibiotic treatment.In addition to the 1 case with multiple space abscesses was transferred， all other patients were cured and discharged.Conclusion：Deep neck infection once the formation of abscess，incision and drainage need as soon as possible，combined with severe dyspnea patients need tracheotomy，medication should use of broad-spectrum antibiotics，if necessary，combined medication.

【Key words】 Deep neck space； Infection； Abscess

First-authors address：The Fourth Peoples Hospital of Shenyang，Shenyang 110031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.028

颈深部感染指发生于颈深筋膜浅层以下组织的脓肿及蜂窝织炎，属于耳鼻咽喉头颈外科急症，若不及时救治，严重者可并发坏死性筋膜炎、纵隔脓肿等危及生命。为此，回顾性分析2014年

12月-2017年12月本院耳鼻咽喉科收治的颈深部感染患者51例的临床资料，总结其发病特点及诊治方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年12月-2017年12月本院收治的颈深部感染患者51例的临床资料，其中男41例，女10例，男女比例4∶1；年龄15～76岁，平均37.5岁；病程1～7 d，平均3.5 d。

1.2 临床类型扁桃体周围炎13例，扁桃体周围脓肿30例，咽旁间隙感染4例，咽旁脓肿并发坏死性筋膜炎1例，颌下间隙脓肿1例，咽后脓肿并发坏死性筋膜炎1例，多间隙（咽旁、颌下、气管前间隙）脓肿并发纵隔脓肿和肺炎1例。

1.3 病因牙源性感染2例，急性会厌炎合并糖尿病1例，急性喉炎2例（其中急性喉炎合并糖尿病1例），扁桃體炎43例，病因不明3例。

1.4 临床表现患者均有咽痛伴发热病史，入院时体温37.5～39.0 ℃，伴有颈部疼痛及吞咽疼痛，合并呼吸困难4例（Ⅲ度呼吸困难2例，Ⅱ度呼吸困难2例）。

1.5 实验室检查入院后均行血常规检查，白细胞增高者50例，白细胞计数（9.95～21.67）×109/L，中性粒细胞比率61%～90%，C反应蛋白33～190 mg/L；

1例患者白细胞计数及中性粒细胞比率正常，仅C反应蛋白升高至60 mg/L；2例患者行降钙素原检测，其中1例为咽后脓肿降钙素原1.3 ng/mL，另1例为多间隙感染者降钙素原高达24.91 ng/mL。

1.6 影像学检查除扁桃体周围炎及扁桃体周围脓肿外，均行颈部CT检查，3例提示颈深部脓气肿明确脓肿诊断（咽旁脓肿1例，咽后脓肿1例，多间隙脓肿1例），1例颌下区软组织肿胀结合彩超及穿刺提示膿肿诊断，4例提示咽旁间隙软组织肿胀。

1.7 药物治疗入院后给予全身应用抗菌素，主要依据经验给予青霉素或二代头孢或三代头孢菌素广谱抗菌联合奥硝唑抗厌氧菌治疗，或应用莫西沙星静滴抗需氧菌及厌氧菌，1例多间隙脓肿患者拒绝手术及操作，给予亚胺培南（泰能）联合万古霉素抗感染治疗。根据病情需要适当给予糖皮质激素及补液支持治疗，糖尿病患者给予控制血糖。

1.8 手术治疗 30例扁桃体周围脓肿经穿刺抽脓明确诊断，行切开引流术，其中5例同期行扁桃体切除术；2例合并Ⅲ度呼吸困难患者术前行气管切开术，其中1例广泛咽后脓肿患者行颈侧切开引流术，术后以双氧水、碘伏、奥硝唑冲洗术腔，2次/d，还有1例咽旁脓肿患者切开颈部探查术腔引出大量脓臭液，脓腔内筋膜呈白色坏死改变，考虑坏死性筋膜炎，给予扩大切除，彻底清创，术后敞开伤口，以双氧水、碘伏、奥硝唑冲洗术腔，2次/d，感染控制后，再缝合切口。1例颌下间隙脓肿患者根据CT阅片定位行穿刺抽脓，并奥硝唑冲洗。

2 结果

2.1 51例颈深部感染的临床治疗结果 30例扁桃体周围脓肿患者行同侧扁桃体切除术或切开引流术并抗菌素治疗，均治愈出院；13例扁桃体周围炎患者经抗菌素治疗后均治愈出院；1例颌下间隙脓肿患者，首次穿刺出白色脓液10 mL，3 d后复查彩超，于彩超定位下再次穿出暗红色血性液3 mL，给予加压包扎1 d后痊愈出院；1例咽后脓肿患者，术后第2天经口吐出5 cm×5 cm×5 cm大小坏死组织，后经病理诊断为坏死组织，补充坏死性筋膜炎诊断，术后第5天并发咽瘘，给予加压包扎后治愈；1例咽旁脓肿合并坏死性筋膜炎患者，术后持续换药，感染控制治愈出院；1例多间隙脓肿患者合并纵隔脓肿、肺炎，转外院胸外科行脓肿引流后治愈；4例咽旁间隙感染患者经抗生素治疗全部治愈。所有脓肿患者脓汁标本及血培养标本送细菌培养，5例培养出细菌，其中2例为溶血性链球菌，2例为金黄色葡萄球菌，1例为肺炎克雷伯杆菌。

2.2 典型病例患者男，21岁，咽痛发热3 d，伴左颈部红肿疼痛，无呼吸困难。于本院内科门诊先后给予左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦联合奥硝唑抗感染治疗4 d，患者症状无改善，渐进加重。2017年8月31日夜间因呼吸困难来耳鼻喉科就诊，查体：Ⅲ度呼吸困难，咽后壁膨隆，喉部结构不能窥及。辅助检查：8月26日血常规提示白细胞计数20.02×109/L，中性粒细胞比率81.24%。完善颈部CT检查，提示咽后间隙巨大脓肿形成伴气体密度影，考虑厌氧菌感染的咽后脓肿。向患者及家属交代病情重，需即刻手术，同意后先局麻下行气管切开术，经造口内插管全麻，于左侧颈部胸锁乳突肌前缘切开，逐层分离，定位脓腔后切开，引出大量恶臭脓液，送细菌培养，冲洗脓腔并留置引流管，术后应用莫西沙星抗感染治疗，以双氧水、碘伏、奥硝唑冲洗术腔，2次/d，因咽后壁膨隆术前术后多次留置胃管失败，给予补液。术后第1～2天仍有发热，最高39.2 ℃，术后第2天经口吐出约

5 cm×5 cm×5 cm的大块坏死组织，随后患者症状逐渐改善，恢复并经口进食，术后第5天，喝水时有液体自颈部切口处流出，考虑咽瘘形成，给予加压包扎后症状逐渐改善，术后第7天逐渐堵管拔管治愈。术后病理提示变性坏死组织，补充坏死性筋膜炎诊断。出院随访至今除颈部瘢痕明显外无其他不适症状。见图1、2。

3 讨论

本组患者除扁桃体周围炎及周围脓肿外，均行颈部CT检查，对于发现脓气肿的患者即刻可以明确脓肿诊断，本组有3例患者通过颈部CT平扫提示颈部脓气肿而确诊脓肿形成，1例颌下区软组织肿胀结合彩超及穿刺提示脓肿诊断，4咽旁间隙软组织肿胀考虑咽旁间隙感染经抗生素治疗治愈。对于仍不能明确诊断的患者可通过增强CT扫描鉴别，文献[1-6]报道，其鉴别脓肿和蜂窝织炎准确率高达90%，鉴别点在于平扫时脓肿与周围软组织CT密度值相近难以区分，而增强后脓肿表现为边缘强化的低密度病灶，并伴有中央积气、液化坏死等特征。郑艳等[7]、庄奇新等[8]报道，影像学检查对于颈深间隙感染的治疗至关重要，此外对于病程长者还需与肿瘤和结核相鉴别。

关于抗生素治疗及细菌培养：颈深部感染患者常常是需氧菌和厌氧菌的混合感染，首选抗生素应该为广谱抗生素及抗厌氧菌药物的联合用药[9-11]。本组患者或应用莫西沙星、亚胺培南直接覆盖需氧菌和厌氧菌，或应用头孢菌素、青霉素联合奥硝唑覆盖厌氧菌治疗，结合切开引流治疗有效，仅有1例患者拒绝切开引流，虽应用亚胺培南及万古霉素，仍并发纵隔脓肿转外院胸科治疗。对于细菌培养，本例患者留取脓液及血培养送检，培养阳性率低，考虑一方面与送检之前已应用抗菌素有关，另一方面与标本未能做厌氧菌培养有关。

关于糖皮质激素的使用：黎景佳等[12]认为，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合。对于儿童、老年人、基础疾病较多、全身抵抗力较差（糖尿病、免疫抑制）的患者，应谨慎使用激素；对于颈深部筋膜间隙蜂窝织炎，如抗生素治疗效果好，应谨慎使用激素，防止感染扩散形成脓肿；而对于颈深部筋膜间隙脓肿，优先考虑行脓肿切开引流，激素不应作为常规使用。本组患者除1例因急性会厌炎继发咽旁脓肿者合并呼吸困难者应用糖皮质激素外，其他患者均未应用激素治疗。

对于颈深部筋膜间关于切开引流和气管切开：脓肿形成前的颈深部感染，给予合适的抗菌素治疗即可，颈深部脓肿一经确诊，原则均需行切开引流，合并呼吸困难者，术前应先行气管切开术[13-15]。此外对于病情严重患者如怀疑坏死性筋膜炎及纵隔脓肿、高龄患者、合并糖尿病等影响预后的基础疾病患者，术前应向患者及家属充分告知疾病的凶险性及可能的不良预后[16-18]。对于明显突出于口内的脓肿，应选择口内进路切开引流，颈外明显肿胀的患者，选择外侧切口[19]，本组1例咽后脓肿，因脓肿巨大且考虑厌氧菌感染，行颈外切口，1例咽旁脓肿考虑坏死性筋膜炎患者，给予颈外切口，且术后需敞开伤口，感染控制后再封口。对于严重的咽旁脓肿或咽后脓肿经颈外切开引流者，术后应尽量留置胃管避免经口进食，以防内外相通合并咽瘘[20]。文献[19]报道，合适的病例可行彩超引导下脓肿穿刺并抗生素冲洗，可达满意效果。本组1例以局部症状为主，全身症状轻的颌下间隙脓肿患者给予穿刺抽脓，抗生素冲洗，治疗效果满意。

综上所述，颈深部感染一旦形成脓肿，需尽早行切开引流，合并严重呼吸困难患者需行气管切开术，用药宜選用广谱抗生素，必要时可联合用药。

参考文献

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