刘奕宁　刘利春　李晓彬　郭建邦　梁立国

【摘要】 目的：探讨关节镜下微创治疗粘连僵直型膝关节僵硬的临床效果。方法：回顾性分析2016年3月-2017年4月本科室收治的粘连僵直型膝关节僵硬患者21例临床资料，将患者按照手术方式不同分为对照组（n=10，开放手术）与观察组（n=11，关节镜微创手术），比较两组患者术后膝关节屈伸角度、术后出血量、VAS评分、Lysholm膝关节评分、切口愈合情况。结果：观察组术后屈伸角度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，观察组的Lysholm膝关节评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者切口愈合均一期甲级愈合，比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：关节镜微创治疗粘连僵直型膝关节僵硬的临床效果好，具有出血少、疼痛轻、创伤小等优点。

【关键词】 关节镜； 粘连； 膝关节僵硬

Effect Analysis of Arthroscopic Treatment of Adhesion and Stiffness of Knee Joint/LIU Yining，LIU Lichun，LI Xiaobin，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：068-071

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of arthroscopic minimally invasive treatment of adhesion and stiffness of knee joint.Method：Retrospectively analyze the clinical data of 21 patients who were diagnosed with adhesive rigor knee stiffness from March 2016 to April 2017，the patients were divided into control group （n=10，open operation） and observation group（n=11，arthroscopic minimally invasive operation），the knee joint flexion and extension angle，postoperative bleeding volume，VAS score，Lysholm knee joint score and wound healing were compared between the two groups.Result：After operation，the angle of flexion and extension in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the amount of postoperative bleeding in the observation group was less than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the VAS score of postoperative in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.At the last follow-up，the Lysholm knee score in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in healing between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Arthroscopic minimally invasive treatment of adhesion and stiffness of knee joint stiffness has the advantages of less bleeding，less pain，less trauma，less complications.

【Key words】 Arthroscopy； Adhesion； Knee stiffness

First-authors address：Meizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Meizhou 514071，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.019

膝關节粘连僵直是膝关节及关节周围严重创伤及手术后的严重并发症，是骨科临床的一个难题，经不完全统计该并发症的发生率高达80%[1-2]，对于膝关节僵硬的治疗方法，目前据文献报告有传统开放手术、关节镜辅助下联合小切口松解、中药熏蒸联合康复手法治疗、针刺治疗等[3-4]。开放性手术松解，手术创伤较大，发生再粘连机会较高，而中药熏蒸联合康复手法治疗或针刺治疗对晚期、粘连僵直的效果一般，本文旨在探讨关节镜对膝关节粘连僵直型的松解治疗效果，今为总结临床疗效，回顾性分析2016年3月-2017年4月本科室收治的采用关节镜手术和开放手术治疗的粘连僵直型膝关节僵硬患者21例临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 （1）纳入标准：股骨髁骨折、股骨干下段骨折、胫骨平台骨折保守治疗骨性愈合后或骨折手术取除内固定后经保守治疗3个月后仍关节僵硬者。（2）排除标准：①合并严重全身性疾病及有神经损伤者；②病理性骨折术后者；③合并有韧带损失或半月板损失等膝关节疾病或关节炎疼痛者；④患有精神疾病无法配合康复训练者。2016年

3月-2017年4月共有21例患者符合研究要求，其中男16例，女5例；年龄32～65岁，中位年龄41.5岁；均为单侧，其中右侧8例，左侧13例。所有患者术前最大屈曲度均小于30°，关节僵硬时间3～11个月，中位时间4.5个月，术前均常规进行X线常规摄全胸片及患侧膝关节正侧位片。按照手术方式不同将患者分为对照组（n=10）和观察组（n=11）。

1.2 手术方法 21例患者均采用全身麻醉或腰硬联合麻，患肢大腿根部均上气囊止血带。（1）观察组：取平卧位，消毒铺防水巾，驱血带驱血后止血带充气，施术侧下肢轻度外展、膝关节自然下垂手术床边。对髌骨活动度差、膝关节活动范围明显减少、肌力硬化的病例则取髌上囊内侧或外侧入路，先用钝性探钩进行分离膝关节两侧间隙及髌上囊以增加髌骨活动度，扩大操作空间；若髌骨活动度好，可直接尖刀在髌眼内侧或外侧作一小切口，置入镜头，常规膝关节前入路，首先用探钩进行关节腔钝性分离粘连带，按照髌上囊、内侧间沟、外侧间沟、髌股关节、髁间窝的顺序进行全面松解，使用刨削器切除髌前脂肪垫及髌上等间隙的瘢痕粘连带，清理髁间窝残余粘连组织并等离子刀气化止血，然后缓慢推拿，若屈膝可达90°，则不行关节囊外松解，直接予缝合关闭切口，并于关节腔内留置引流管，加压包扎止血结束手术。当关节囊内松解屈膝<90°时，侧需行股四头肌腱松解。取髌骨上极近端5 cm水平及股直肌与股内外侧肌间隙体表投影处（即约髌骨外侧缘纵向水平线）交点为手术切口，尖刀开口后首先用小剥离器钝性剥离股中间肌与股骨之间瘢痕粘连组织，进行“造腔”使之可满足关节镜器械操作；沿两侧缘上下予等离子刀气化松解股中间肌与股骨之间的连瘢痕组织。使用关节镜钩刀将股中间肌两侧肌纤维部分切断，以上下间距2 cm以上松解延长，使之形成“多个层面间断V型”断点[5]，助手辅助持续缓慢手法用力屈曲膝关节，待屈膝>90°后，于膝关节内留置负压引流管一枚，缝合关闭切口，弹力绷带加压包扎结束手术。（2）对照组：仰卧位，常规消毒铺巾，取髌前外侧S型切口，长约15 cm，显露膝关节囊及股四头肌，先做外侧松解，助手屈膝观察股外侧肌及髂胫束，紧张处予切断游离股外侧肌外侧边缘，屈膝可见紧张的条索，切断它，外侧关节囊如紧张，予切断，探查并切断股外侧肌与股直肌及股中间肌紧张的条索，切除股中间肌的瘢痕；再探查股内侧肌，切除股内侧肌内侧缘与股中间肌连接处的紧张条索；如屈膝已达90°则不切断股直肌及股内外侧肌与髌骨的连接缘，否则予切断股直肌行延长术，但会明显减弱伸膝肌力；松解膝内，予切开膝外侧滑膜囊，伸入弯剪刀，在伸膝情况下剪开髌上囊的粘连，术后留置引流管并敷料加压包扎。

1.3 术后处理 股神经阻滞，留置镇痛泵3 d，口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，0.2 g/粒）1粒/次，2次/d，服2周，盐酸乙哌立松片（卫才药业有限公司，国药准字H20041061，50 mg/片）1片/次，3次/d，服2周，术后留置负压引流管观察并记录引流量，48 h或引流量小于30 mL时拔除引流管，术后第1天指导患者进行踝泵运动及股四头肌收缩练习，术后第2天开始使用CPM机训练，2次/d，期间嘱双下肢自然下垂于床下做屈伸训练，夜间佩戴支具并屈曲45°位固定，1周后允许患者下床拄拐活动，14 d伤口拆线。术后1、2、3、6个月门诊定期随访并记录屈伸角度。

1.4 观察指标与评价标准 末次随访时，观察并记录术后膝关节屈伸角度、术后出血量、疼痛程度、膝关节屈伸角度、膝关节功能、切口愈合等情况。（1）采用疼痛视觉模拟（VAS）评分对患者的疼痛程度进行评价，分数越高表示疼痛越严重[6-7]。（2）采用Lysholm膝关节评分评价患者的膝关节功能，满分为100分，分数越高，表示膝关节功能越好[8-9]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者的术后屈伸角度、术后出血量、疼痛VSA评分比较 本组21例患者均获随访，1例关节镜手术患者术后回北方老家休养，为电话随访，随访时间1～6个月（中位4.6个月），伤口均一期愈合，愈合良好，开放手术1例伤后2 d训练时出现伤口轻度裂开，经换药处理后好转。两组患者切口愈合均为一期甲级愈合，比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后屈伸角度大于对照组差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者Lysholm膝关节评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

膝关节及周围骨折包括股骨下段、髁上及髁間骨折，髌骨骨折，胫骨平台、髁间棘、胫骨上段骨折，这类损伤常常并发膝关节僵硬，其中粘连僵直是膝关节僵硬中比较常见的类型，是膝关节及其周围软组织损伤或手术后常见的并发症，据病因分析如下：（1）受伤后组织液渗出、血肿机化形成粘连。（2）手术后缝合层次结构破坏，筋膜张力增加[10-13]。（3）伤后体外固定制动时间长。（4）医生没有对患者进行正确的康复指导或患者不能忍受疼痛或没有早期及时的康复训练。（5）伤口感染没有一期愈合或者骨愈合不良、骨不连[14-16]。（6）晚期出现关节囊挛缩、关节内粘连带形成、股四头肌与股骨粘连等因素造成[17-19]。关节僵硬后主要治疗方法包括功能锻炼以及手术松解两大类。而功能锻炼主要适用于创伤后6个月内的患者，主要进行伸直和屈曲活动。但由于各种因素造成患者功能锻炼后膝关节仍达不到正常生活所需的最小角度（90°），而影响日常生活、劳动能力及美观。这时往往需要骨科医师进行手术松解，由于医疗技术提高，关节镜设备的普及，手术方法多元化，为此本科室对粘连僵直型膝关节僵硬进行关节镜下微创治疗，并与开放手术进行疗效比较，笔者的体会：关节镜下松解治疗与开放手术比较具有创伤小、出血少、分囊内与囊外松解、松解彻底、术后皮肤坏死等并发症少以及疼痛轻、不影响早期锻炼、因微创容易被患者接受等特点。笔者的经验是：（1）对于平台骨折或股骨髁间骨折造成的，术前对患者进行膝关节X线片检查，必须排除骨性强直，再进行髌骨活动度检查，如果髌骨活动度好，一般可以进行麻醉下手术按摩松解，关节线内的粘连带往往可以通过手法拉断，达到所需的膝关节活动度，对于髌骨活动度差的，则需要先行髌骨上内或外侧入路，用探钩造腔后用刨削刀切除髌上囊及内外侧间隙粘连带，再进行髌骨下内外侧进入清除髁间粘连带，再联合手法松解基本可以达到膝关节屈曲90°以上。（2）对于髁上或股骨下段骨折造成的膝关节僵硬，一般不引起膝关节腔内严重粘连，可以在髌骨水平线上5 cm处，股直肌内外侧间隙交点用尖刀开口，插入小的圆头剥离自直达股骨前沿，分离股骨中间肌与股骨进行造腔，在伸入关节镜镜头进行可视下粘连带切除。（3）术后必须留置负压引流管，充分引流，防止术后出血造成血肿形成引起肿胀、疼痛及血肿机化引起再次粘连，术后第2天即开始CPM机被动锻炼2次，CPM机有明显的止痛作用，可减轻关节肿胀和渗出，不增加切口感染率和延迟愈合率[20-26]，期间防止足下垂进行膝关节屈伸训练。（4）术后必须留置镇痛泵及口服塞来昔布胶囊进行强效止痛治疗，对于疼痛严重的加用芬太尼透皮贴。本研究结果显示，关节镜微创手术和开放手术的术后屈伸角度均能达到比较理想的效果，事实证明，当膝关节屈曲角度大于90°时已经可以基本满足日常生活；关节镜微创在术后出血量、疼痛VSA评分方面有明显优势，具有出血少、疼痛轻的特点，是常规开放手术无法达到的压倒性优势。已可证实关节镜微创手术疗效不差于开放手术，在手术创伤、出血量、术后疼痛等方面反而优于开放手术，由于本试验样本量小的限制，在数据上可能和其他研究数据，甚至结论有差别，需进一步增加病例数及随访时间，以观察远期疗效。

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（收稿日期：2017-11-06） （本文编辑：张爽）