姜海军，张　弘，杨　植，赵　博，刘彦春，杜建青，尹　晶

(1.承德医学院附属医院血管普外科，河北 承德 067000；2. 承德医学院附属医院输血科，河北 承德 067000)

下肢静脉曲张是临床常见的下肢静脉性疾病，诊断主要依靠临床表现，常见肢体易疲劳、酸胀、疼痛和肿胀等。下肢静脉曲张好发于小腿下段，近年来发病率逐渐增高，手术为其主要治疗方法，目的是减轻症状和防止病变进展，但术后常出现并发症，包括切口感染、血肿和复发等[1-2]。随着医疗水平的进步，近年来治疗静脉曲张进入以微创、美容为目标的微创时代，临床依据患者病情而选取不同的微创术[3-4]。传统手术效果确切，但术后复发率高，并发症相对较多，而微创手术具有多种优点，如术后恢复快、痛苦小、切口小且少[5-6]，因此受到医患双方的广泛关注。近年来，血管腔内激光灼闭术(EVLA)、透光旋切术(TIPP)及腔镜下交通支离断术(SEPS)是临床治疗静脉曲张的主要微创手术方式，具有微创、安全和治疗彻底等特点[7]。对于血管外科医生，掌握多种微创手术治疗不同病情患者已成为获得良好预后的关键。在实际临床中，患者的意愿成为选择治疗方法的关键因素。所有的手术方法在短、中期均有较好的临床效果，但远期效果仍需要更多的数据支持。本研究回顾性分析采用不同微创手术方式治疗的184例下肢静脉曲张患者的临床资料，旨在探讨EVLA、TIPP、EVLA联合SEPS和TIPP联合SEPS治疗下肢静脉曲张的临床价值，提供不同联合手术治疗在术中及术后的优缺点，一方面尽量减少手术治疗的并发症，另一方面为医生和患者提供更多的数据支持，为不同患者提供最合适的治疗方案。

1　资料与方法

1.1病例和分组

采用回顾性分析方法，选择2012年1月—2015年1月于本院进行治疗的下肢静脉曲张患者201例，全部病例采用整群抽样方法，均行下肢彩色多普勒超声检查，了解大隐静脉及深静脉情况，测定深静脉瓣膜返流程度，由专家根据患者病情、结合患者意见共同商定，选取不同治疗方式，其中采用EVLA 52例(EVLA组)、TIPP 46例(TIPP组)、EVLA联合SEPS 49例(EVLA+SEPS组)、TIPP联合SEPS 54例(TIPP+SEPS组)，联合组为具有溃疡、色素沉着的患者。纳入标准：①术前应用彩超排除深静脉血栓及布加综合征等引起的静脉曲张疾病；②溃疡均为5级以上；③患者性别、年龄和病程等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；④经本院伦理委员会批准。排除标准：①先天性因素引起的下肢静脉曲张(动静脉瘘和综合征等)；②下肢深静脉血栓形成后遗综合征；③有下肢深静脉血栓形成者。

1.2治疗方案

1.2.1治疗方法EVLA组患者在硬膜外麻醉下行EVLA。操作方法：在患者腹股勾横纹下约1 cm处切口，于患者内踝前方2 cm处置入激光纤维，18号套管针于足内踝处穿刺大隐静脉，导入5F导管扩张器，将激光光纤插入5F直头导管，送至隐股静脉处，回退导管，向前推送光纤，使光纤露出导管3 cm，边退光纤边激光烧灼，直至内踝。将激光仪打开，激光发射功率12 W、1 s脉冲、间隔1 s参数，同时将导管和光纤慢慢后撤，使静脉壁闭合，术后用弹力绷带加压包扎。

TIPP组患者应用Trivex旋切系统，在硬膜外麻醉下行TIPP。操作方法：曲张静脉附近切开，于皮下浅筋膜层置入冷光源，距光源20 cm处切开置入旋切刀头，接主机，接好水泵和负压吸引器，打开水泵，调整转速为900～1 000 r·min-1，同时打开旋切系统，切除静脉并吸出，排尽皮直积液，术后用弹力绷带加压包扎。

EVLA+SEPS组患者在硬膜外麻醉下行EVLA和SEPS。操作方法：麻醉后，于患者胫骨粗隆下6 cm、胫骨内侧4 cm处切开深筋膜，置入Trocar 及腔镜，游离交通静脉，电凝钩烧灼、止血后离断，将深筋膜下交通支静脉一一离断，缝合切口，完成交通支离断术；在患者腹股勾横纹下约1 cm处切口，于患者内踝前方2 cm处置入激光纤维，18号套管针于足内踝处穿刺大隐静脉，导入5F导管扩张器，将激光光纤插入5F直头导管，送至隐股静脉处，回退导管，向前推送光纤，使光纤露出导管3 cm，边退光纤边激光烧灼，直至内踝。同时将导管和光纤慢慢后撤，使得静脉壁闭合，术后用弹力绷带加压包扎。

TIPP+SEPS组患者在硬膜麻醉下行TIPP和SEPS。操作方法：麻醉后，于患者胫骨粗隆下6 cm、胫骨内侧4 cm处切开深筋膜，置入Trocar及腔镜，游离交通静脉，电凝钩烧灼、止血后离断，将深筋膜下交通支静脉一一离断，缝合切口，完成交通支离断术；曲张静脉附近切开，于皮下浅筋膜层置入冷光源，距光源20 cm处切开置入旋切刀头，接主机，接好水泵和负压吸引器，打开水泵，调整转速为900～1 000 r·min-1，同时打开旋切系统，切除静脉并吸出，排尽皮直积液，术后用弹力绷带加压包扎。

1.2.2观察指标观察静脉曲张患者手术时间、术中出血量、术后住院费用、术后住院时间以及术后并发症(残留静脉曲张、皮下硬结、浅静脉炎、隐神经损伤、瘀斑、伤口血肿、皮肤麻木和下肢肿胀等)。指标判定：①瘀斑；术后72 h，出现面积大于1 cm2的青紫或淤血斑；②皮肤烧伤：术后72 h，手术区域皮肤出现浅Ⅱ度以上的烧伤；③曲张复发或残留：术后1年复查B超原病变处发现长径大于2 cm血管未闭合；④术后麻木：术后72 h，手术相关区域存在任何程度的麻木；⑤1年后复发率：采用门诊就诊及电话联系等方式进行随访，术后1年彩超观察术后静脉腔内血流再通情况，复发率=复发患者数/调查患者总数×100%。

1.3统计学分析

2　结　果

2.1各组患者手术时间、出血量及术后住院费用和时间

EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组患者手术时间均高于EVLA组和TIPP组(P<0.05)，但EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组患者住院时间缩短(P<0.05)；TIPP组和TIPP+SEPS组患者术中出血量略高于EVLA组和EVLA+SEPS组(P<0.05)；EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组患者住院费用明显高于EVLA组和TIPP组(P<0.05)；各组患者手术时间、术中出血量及术后住院时间、住院费用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1各组患者手术时间、出血量及术后住院费用和时间

GroupnOperationtime(t/min)Bleedingloss(l/mL)Postoperativehospitalizationcost(yuan)Postoperativehospitalizationtime(t/d)EVLA5257．4±8．382．3±10．216829±201011．1±1．7TIPP4650．1±7．9150．6±15．0∗#19441±217910．4±2．1EVLA+SEPS4970．3±6．6∗△90．8±9．924038±1984∗△6．7±1．5∗△TIPP+SEPS5475．6±4．8∗△100．2±11．5∗#27390±2031∗△5．0±1．4∗△

*P<0.05 compared with EVLA group;△P<0.05 compared with TIPP group;#P<0.05 compared with EVLA+SEPS group.

2.2各组患者术后早期并发症发生率

与EVLA组比较，TIPP组患者残留静脉曲张、浅静脉炎及下肢肿胀和瘀斑发生率降低(P<0.05)；皮下硬结、伤口血肿、隐神经损伤和皮肤麻木发生率略高，但差异无统计学意义(P>0.05)。与EVLA组和TIPP组比较，EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组患者残留静脉曲张和浅静脉炎发生率降低(P<0.05)；而其他并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　术后各组患者常见并发症发生情况

*P<0.05 compared with EVLA group;△P<0.05 comapred with TIPP group.

2.3各组患者术后3个月溃疡愈合率

与EVLA组[63.46%(33/52)]比较，TIPP组[71.70%(33/46)]、EVLA+SEPS组[83.67%(41/46)]和TIPP+SEPS组[90.74%(49/54)]患者术后3个月溃疡愈合率明显升高(P<0.05)。

2.4各组患者术后1年复发率

与EVLA组[59.61%(5/52)]比较，TIPP组[6.50%(3/46)]、EVLA+SEPS组[4.08%(2/49)]和TIPP+SEPS组[5.56%(3/54)]患者术后1年复发率降低(P<0.05)。

3　讨　论

随着医疗技术的不断发展进步，目前国际上临床应用微创疗法治疗静脉曲张已成为主旋律，微创疗法主要包括血管内激光凝固法、皮下内镜交通支结扎、射频闭合法、TIPP、微创剥脱器法和泡沫硬化剂法等，临床上各种微创手术方式有其各自的特点[8-9]。本研究采用的治疗静脉曲张的微创手术方法包括EVLA、TIPP、SEPS及联合手术方法，旨在探讨不同微创手术治疗下肢静脉曲张的临床价值，分析不同手术治疗方法的术中及术后优缺点，一方面尽量减少手术治疗的并发症，另一方面为医生和患者提供更多的数据支持，为不同患者提供最合适的治疗方案。

EVLA是利用激光热效应引起血管变性凝固闭合，从而达到治疗静脉曲张的目的。EVLA优点是简便、术后疼痛轻、不留瘢痕、恢复快和并发症少等，患者更易于接受，但存在隐神经损伤、容易灼伤皮肤、浅静脉炎和手术局部肿胀等问题[10-12]。本研究结果显示：单一EVLA手术时间短、术中出血少、花费少，但术后住院时间最长，平均达(11.1±1.7)d，而且术后并发症如残留静脉曲张、皮下硬结和浅静脉炎发生率较高。

TIPP由照明系统和旋切系统组成，从一端先剥除静脉主干，于皮下置入照明系统，再从另一端置入旋切系统，直视下对曲张静脉进行切除。研究[13-16]显示：其微创切口少而小，适应证广、疗效好，术后恢复快，但血肿发生率较高。本研究结果显示：单一TIPP手术时间短，花费少，但术后隐神经损伤、浅静脉炎和皮下硬结及残留静脉曲张等并发症发生率略高；与EVLA组比较，TIPP组患者残留静脉曲张、浅静脉炎及下肢肿胀和瘀斑发生率降低，而皮下硬结、伤口血肿、隐神经损伤和皮肤麻木发生率略高。与EVLA组和TIPP组比较，EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组并发症发生率均明显降低。SEPS是利用下肢深筋膜和肌肉之间的腔隙，剥离后冲入气体建立操作空间，直视下离断下肢静脉的交通支，是临床应用较多的微创方式，被大多数医师所认同和采用[17-19]。本研究结果显示：虽然2个联合组手术时间相对略长，费用较高，但住院时间减少，同时术后并发症发生率减少，而且TIPP联合SEPS效果最好。本研究结果显示：与EVLA组比较，TIPP组、EVLA+SEPS组和TIPP+SEPS组患者术后3个月愈合率明显升高，同时1年复发率降低。

综上所述，微创联合治疗下肢静脉曲张优于单独一种微创治疗方法，具有安全可靠、曲张静脉切除彻底、溃疡愈合快及复发率低等优点。

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