刘昱昕，刘海花，贺红蕾，肖 洁，甘红丽

(井冈山大学附属医院普外科，江西 吉安 343000)

结直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤。随着生活方式及膳食结构发生改变，其发病率和病死率均处于上升趋势[1]。术后多数结直肠癌患者其治疗间歇期常在家中，获得持续卫生保健服务关系到患者的生存质量水平，而缺乏规范的延续护理方案，会在一定程度上阻碍延续护理的服务质量。奥马哈系统是美国奥马哈家访协会研发的标准化护理语言体系，由问题分类系统、干预系统和效果评价系统组成，应用于延续护理等领域[2]。本研究在基于奥马哈分类系统构建并实施结直肠癌患者术后的延续护理方案，将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：1)经临床和病理学诊断为结直肠癌的患者；2)已实施手术+放疗或化疗综合治疗者；3)年龄>18周岁；4)意识清楚，无失语及严重智力障碍，能够读写且知情同意者；5)无其他严重疾病者(如脑血管意外、心肌梗死、急慢性心衰等)；6)资料完整，并按要求完成随访。

排除标准：1)研究期间死亡病例；2)患者及家属不同意此项研究者；3)伴有其他严重躯体疾病及精神疾病者；4)住院时间小于1周的病例；5)未完成全部护理干预和数据收集且不配合者；6)非原发性结直肠癌或有肝脾等远处转移者。

1.2 对象与分组

采用方便抽样法，选择2015年2月至2016年12月在井冈山大学附属医院普外科接受结直肠癌手术的患者为研究对象。其中以2015年2—12月收治的35例患者为对照组，男18例，女17例；年龄(61.63±13.7)岁；文化程度：小学及以下11例、初中12例、高中6例，大专及以上6例；职业：在岗23例，无业12例；月收入：<2000元5例，2000～3000元18例，>3000元12例；付费方式：自费10例，医保25例。2016年1—12月收治的35例患者为观察组，男23例，女12例；年龄(60.54±11.30)岁；文化程度：小学及以下10例、初中13例、高中7例，大专及以上5例；职业：在岗21例，无业14例；月收入：<2000元4例，2000～3000元17例，>3000元14例；付费方式：自费8例，医保27例。2组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、月收入、付费方式等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3 护理方法

对照组采用传统的出院健康教育和随访，包括出院前1 d进行出院健康宣教，出院后1个月进行电话、门诊随访。观察组实施课题组前期构建的以奥马哈系统为框架的结直肠癌术后患者延续护理方案。

1.3.1 延续护理小组成立

成员包括护士长2名、伤口造口小组成员2名、社区卫生服务科科员1名、肿瘤专科医师2名、康复科医师1名，均为本科及以上学历，中级及以上职称。明确小组成员分工，实施前均进行了奥马哈系统知识及延续护理实施流程的培训。

1.3.2 延续护理方案实施

1)实施时间：患者出院前3 d，出院后2周，出院后1、3、6个月5个时间点。2)实施内容：小组成员在建立患者随访档案后，通过电话随访、面对面访视的方法，评估患者现存(潜在、健康促进)的护理问题，确定干预目标，讨论制定干预措施并及时记录和分析，详见表1。3)质量控制：定期召开小组会议，及时反馈随访结果，根据护理结局评分变化修订干预方案。

1.4 评价工具

1.4.1 大肠癌生活质量量表(QLICP-CR)

QLICP-CR由Xu等[3]研究团队研制，由32个条目的共性模块和14个条目的大肠癌特异模块(SPD)构成，每个条目均设置为5级评分，得分越高,说明生活质量越好。本量表具有较好的信效度，可作为我国大肠癌患者生命质量的测量工具[4]。

1.4.2 自理能力测定量表(ESCA)中文版

ESCA具有良好的信效度。包括43个条目，分为4个维度，即自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平。得分越高，说明自护能力越强[5]。

1.4.3 延续护理评估

本课题组前期以奥马哈分类系统为理论框架，结合国内外文献分析、临床资料分析、焦点小组访谈、专家咨询自行设计的,包括问题分类系统、干预系统和效果评价系统3部分，具有良好的信效度，可作为结直肠癌术后患者延续护理评估工具[6-7]。延续护理小组成员于观察组患者出院前3 d起对其进行评估并进行持续干预,记录出院前≥30%患者共同问题的发生率，并对其护理结局采用奥马哈系统认知、行为和状况评分(KBS)进行评价[8]，“K”代表认知，1=缺乏认知；2=少许认知；3=基本认知；4=足够认知；5=充分认知。“B”代表行为，1=不恰当；2=甚少恰当；3=间有恰当；4=通常恰当；5=一贯恰当。“S”代表状况，1=极严重的症状/体征；2=严重的症状/体征；3=一般的症状/体征；4=轻微的症状/体征；5=无症状/体征。

1.5 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件，计量资料应用t检验和重复测量方差分析进行比较；计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率法进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组生活质量得分比较

出院前3 d，2组生活质量各维度得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院后1个月，观察组躯体、心理、结直肠癌特异模块得分高于对照组(P<0.05)；出院后3、6个月观察组生活质量各维度得分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组生活质量得分比较 ±s，分

2.2 2组自理能力得分比较

出院前3 d，2组自理能力各维度得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院后2周，观察组自护责任感高于对照组(P<0.05)；出院后1个月除自我护理技能，其他各维度得分均高于对照组(P<0.05)；出院后3、6个月，观察组自理能力各项得分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组自理能力得分比较 ±s，分

2.3 观察组不同阶段护理问题和护理结局变化

观察组除环境领域中的收入问题和生理领域的消化-水合问题外，出院后6个月各护理问题发生率均低于出院前3 d(P<0.05)；各护理问题的KBS得分在出院后均有持续改善(P<0.05)。见表4。

表4 观察组不同阶段护理问题和护理结局变化(KBS评分)比较 n=35，±s，分

*P<0.05、#P<0.05与出院前3 d比较；△P<0.05与出院后2周比较；◇P<0.05与出院后1个月比较；☆与出院后3个月比较；◎各观察时间点之间的比较。-:无数据。

3 讨论

3.1 结直肠癌术后患者延续护理评估表的有效性

3.1.1 提高结直肠癌术后患者生活质量

有文献[9-11]显示，结直肠癌患者术后引发的各种并发症，辅以放、化治疗带来的多种毒副反应，使其承受来自躯体、心理、精神和社会等方面的压力，严重损害患者生存质量，需要医务人员提供持续卫生保健服务关系以提升患者生存质量水平。本研究结果显示，观察组患者生活质量明显优于对照组(P<0.05)。提示基于奥马哈系统构建的延续护理方案，从环境、生理、心理、健康相关行为4个方面系统的评估了引起结直肠癌生活质量降低的各种护理问题，采用健康教育、治疗、程序、监测、个案管理4个形式实施个体化延续护理管理，通过不同阶段动态评估患者护理结局，把控患者出院后健康管理，减少了并发症的发生，提升患者健康，从面提高患者生活质量。

3.1.2 提高结直肠癌术后患者自理能力

Harley等[12]提出癌症出院患者需要在评价其需要的情况下提高自理能力，以提升生活质量。本研究结果显示，观察组患者的自理能力明显高于对照组(P<0.05)，说明实施基于奥马哈系统的延续护理方案可有效地应对疾病带来的各种问题。课题组于出院前3 d评估患者现存的、潜在的、健康促进的护理问题，采用个体化指导的形式为患者提供全面的自理知识和管理，帮助患者建立与疾病抗争的信心。患者返家后，课题组在不同阶段采用多种随访形式，追踪患者护理问题解决情况，督促患者及家属提升自我管理行为。

3.2 奥马哈系统对结直肠癌术后患者护理评估的指引性

奥马哈系统强调以服务对象为中心的整体护理，可指导护士全面评估、准确诊断患者健康问题，实施针对性护理干预措施，适用于延续护理工作[13]。本研究结果显示，不同阶段患者护理问题发生率不同，出院前3 d超过50%护理问题依次是皮肤、自我照顾、心理健康、健康照顾督导、心理健康、排泄功能及营养，与徐娜等[14]研究结果一致。故结直肠癌术后患者出院前由于形象、饮食改变、对护理人员依赖等原因普遍存在以上问题,提示护理人员在患者出院前需做好延续护理计划以满足患者的要求。出院后6个月各护理问题发生率(除收入、消化-水合功能)均显著性降低。收入问题提示患者在术后仍要面临化/放疗治疗,需要支付下阶段的放化疗费用，有造口患者还需支付更换造口袋费用，都给患者造成一定的经济负担和困扰，这些非护理干预能解决的，可为特殊病种医保政策制定提供参考依据。同时，消化-水合功能未明显改善，说明肠道结构的改变可长期影响患者的消化功能，这与陈飞等[15]研究结果一致。心理健康问题发生率虽比出院前3 d下降，但仍为出院后6个月主要存在的问题，提示医务人员应重视患者在康复过程中存在的心理状态波动,要求随访人员中增加心理咨询师或注重培训相关心理护理技能。本研究结果显示，观察组主要护理问题的KBS评分有持续改善，提示实施基于奥马哈系统的延续护理对患者护理结局的变化有积极作用，KBS的量化评价利于指导随访人员调整干预计划。故本研究设计的“延伸护理表”可有效、动态地评估患者不同阶段的护理问题，为下一步护理干预提供依据。