孙荣艳 李巧芬 崔茂荣 张超 严明 范维佳

乡村医生是我国基层卫生人力资源的重要组成部分，承担村民的预防、保健和一般医疗服务的职责。在保障其基本医疗和公共卫生服务的可及性和公平性方面发挥不可替代的作用[1]。曲靖市卫生局为了解我市乡村医生的执业能力，按照2015年3月《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》：乡村医生每年接受不少于2 次免费培训，累计培训时间不少于2周的要求，委托曲靖市第一人民医院组织曲靖市7县1市1区200个乡镇254个村的乡村医生进行临床实践技能培训1个月后考试，考试结束进行问卷调查。通过培训考试和问卷调查了解乡村医生对临床实践技能的掌握情况，为加强乡村医生的培训提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象2016年6—9月对曲靖市7县1市1区200个乡镇的254名乡村医生组织培训1个月后进行包括病史采集、体格检查、西医基本操作、公共卫生基本操作、中医基本操作的临床实践技能考试，考试结束同时行问卷调查。

1.2 方法乡村医生自填问卷调查，发出问卷254份，收回问卷249份，收回率98.0%，筛选出空白、漏填、缺失等40份不合格问卷，收回有效问卷209份，问卷有效率83.9%。自行设计调查问卷，问卷内容分两部分，一部分是培训过程调查，包括培训覆盖率、培训时间、培训内容与岗位相容性项目，另一部分是技能考试过程，包括9大项目，共88小项：病史采集部分占30%，考试时间为20 min，体格检查部分占30%，考试时间为15 min，基本操作部分占40%，其中西医操作(包括：换药、无菌操作)考试时间为15 min，中医操作(包括：推拿、针灸、拔火罐)考试时间为7 min，公共卫生操作(包括：穿脱防护服)考试时间为8 min，所需强化培训的部分等。经过培训的工作人员进行问卷调查。最后对考试成绩进行统计。

1.3 统计学处理运用Excel 2010软件录入数据库，采用双人核对录入，进行逻辑检错，控制录入质量。主要采用频数描述。

2 结果

2.1 基本情况合计调查209人，其中男101人,女108人,年龄20～54岁,平均年龄(37.9±9.13)岁。

2.2 培训过程结果显示，培训覆盖全面(62.7%)，培训内容与岗位的相容性基本满意(基本可以+比较高+很高=77.0%)，培训时间要求3个月以上(53.1%)。培训过程分析见表1。

表1 培训过程分析

2.3 技能考试时间分析除病史采集时间过少(占67.5%)外，体格检查、西医基本操作、公共卫生基本操作、中医基本操作的时间都适中(分别占75.6%、81.3%、65.1%、67.5%)。技能考试时间分析见表2。

表2 技能考试时间分析

2.4 技能考试内容分析操作考试中对病史采集、体格检查、基本操作的占比认为适中(分别占72.2%、71.8%、63.2%)。技能考试各部分所占比例分析见表3。考试难度以体格检查、公共卫生基本操作项目明显(各占26.3%、28.2%)；需要强化的培训项目认为是体格检查(32.5%)；考试成绩病史采集和体格检查不及格率偏高(分别为57.4%和56.9%)。技能考试难度、需要强化的培训项目、考试成绩分析见表4。

表3 技能考试所占比例分析

3 讨论

乡村医生是实现“保基本、强基层、建机制”战略目标的关键环节[2]。2009—2012年，我国乡村医生数量平均增长率为4.1%，而村级医疗机构诊疗人次数增长率为24.2%[3]，乡村医生的职业素质的提高面临挑战。考试后调查结果显示，曲靖市乡镇卫生院7县1市1区乡镇临床实践技能掌握现状不容乐观。存在以下问题：首先,对临床基本技能知识掌握不牢固。表现在病史采集考试时间过少，考试难度不大，考试成绩不及格率高，说明对该项技能的掌握欠缺。武宁等［4］在调查中发现乡村医生在签约服务中存在服务能力有限的问题。姜俊等[5]也发现乡村医生急救技能掌握率：心肺复苏技术41.2%。超过一半的乡村医生认为不具备开展家庭医生式服务条件[6]。另外也说明,乡村医生因为临床基本技能知识掌握不够牢固导致了在执业过程中执业能力不足的问题。其次，认为考试难度偏大。集中表现在基本操作上，说明对基本操作掌握不充分。第三，信心与实际脱节。基本操作考试时间表示适中，说明基本操作的时间充足，对这一部分的认知感比较强，有信心，但是从考试成绩来看，体格检查、西医基本操作、中医基本操作和公共卫生基本操作四项的不及格率高达75.1%，体现出信心是盲目的，实际掌握结果与临床要求还有一段距离。对病史采集核病例分析不全面，对体格检查基本操作不规范，对辅助检查不熟悉[7]。与王庆华[8]认为乡村医生执业(助理)医师资格考试中考试内容多针对医院医生设置，与乡村医生实际工作存在较大差距的情况相类似。第四，强化基本操作培训的需求强烈。乡村医生普遍反映当前乡村医生的服务能力难以满足农村居民日益增长的卫生保健需求，80.0%的乡村医生具有强烈的培训需求[9]。本调查显示，对体格检查的要求偏高一些，说明对常用基本技能知识的渴求。“三基”知识是临床医生的基本技能，通过这次培训和考试，可以看出，乡村医生对临床基本技能知识掌握不容乐观。同时在注重与岗位要求相结合的基础上，更要兼顾卫生人员和农村居民等各方诉求，提高培训的可及性[10]。

表4 考试难度、需要强化的培训项目、考试成绩分析

乡村医生缺乏高层次、系统性的医学理论教育和专业技能训练以及完善的岗位培训，专业素质有待加强和提高[11]。要对乡村医生进行系统、规范、灵活多样的实践技能培训。在培训过程中许多乡村医生参与意识不足，动手能力差，都表示平常这些技能几乎用不上或者没用过，考试过程中基本操作技能感觉吃力，有对医学知识的终身学习的意识不强，还有平时对基本技能的理解、执行不到位等因素有关，可能与乡村医生没有经过正规医学院校系统培训，只是靠参加短期学习班学习医疗操作技能的书本知识，缺乏临床实际操作的机会；乡村医生平时各自为阵，缺乏彼此交流和学习的机会；乡村卫生所辅助检查设备短缺，乡村医生长期不应用所学知识，对各种常见临床辅助检查结果逐渐产生生疏；乡村医生处于边务农边行医的状态，缺乏学习的环境和动力等的实际问题有关,还和乡村医生重公共卫生轻临床，重建健康档案轻预防，重检查结果轻体格检查，重治疗轻干预等思想有关。

乡村医生服务工作繁重，一人身兼多职、需要完成的工作多，长时间脱产培训是不太现实的，短期的有针对性地临床实践技能的专题培训不失是一种比较理想的培训模式。通过此次培训和考试，了解乡村医生的培训存在的问题，为以后培训打下基础，只有通过不断地、阶梯式、强化培训，让他们掌握“三基”知识，通过定期的考核，用“以考促学”的方式，促进乡村医生加强学习和终身学习的意识，让基层乡村医师队伍的执业能力得到提高，才能成为广大农村居民健康的“守门人”。

[1] 冷丹静，徐万东．村卫生室经济运行保障情况研究[J]．卫生经济研究，2015(2)：34-36．

[2] 胡金伟，尹文强，赵延奎，等．村卫生室实施基本药物制度过程中的伦理困境探析[J]．中国卫生事业管理，2016，33(4)：273-275．

[3] 国家卫生和计划生育委员会．《2013中国卫生统计年鉴》[DB/OL].[2014-04-26]．http：//www.nhfpc.gov.cn/html files/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013．

[4] 武宁，闫丽娜，王浩，等．乡村医生签约服务进展、问题及对策研究[J]．中国卫生经济，2015，34(6)：68-71．

[5] 姜俊，殷俊才，金建明，等．泰州市乡村医生现场急救知识和技能掌握现状分析[J]．中国全科医学，2012，15(7B)：2324．

[6] 陈暖勤，陈凌斯，黄智峰，等．广东省乡村医生收入和培训现状调[J]．中国农村卫生事业管理，2016，36(3)：285．

[7] 王艾青，付平．安阳市乡村医生医疗技能现状及对策[J]．中国实用乡村医生杂志，2015，22(5)：27．

[8] 王庆华．西南山区乡村医生现状及社会支持关键技术研究[D]．重庆：第三军医大学，2012．

[9] 郑骥飞，尹文强，曹海虹，等．乡村医生岗位分析研究[J]．中国农村卫生事业管理，2016：342(12)：923．

[10] 王洁，赵莹，郝玉玲，等．我国农村基层卫生人才队伍建设的现状、 问题及建议[J]．中国卫生政策研究，2012，5(4)：45-51．

[11] 梁华，冯忠娜，凌玉，等．广西乡村医生基本状况及临床实践技能的调查[J]．中国农村卫生事业管理，2009，29(2)：110．