邱丽君，朱剑芳

(1.南丰县人民医院超声科，江西 南丰 344500； 2.南昌大学第一附属医院超声科，南昌 330006)

近年来，出现妊娠早期出血症状的孕妇越来越多，有些是因生理性着床出血，有些是因孕妇自身孕酮水平低下，或合并宫颈息肉、阴道炎等，或胎儿本身染色体异常，而导致无法继续生长从而出现早期的出血或自然流产[1]。妊娠时母体与胎盘的血供交通是胎儿唯一获取营养的渠道，而胎盘的供血主要来源于母体的子宫动脉。早期胚胎发育不良与胎盘供血、子宫动脉血流变化的关系引起了很多学者的关注。彩色多普勒超声(彩超)可获取子宫动脉频谱，发现各类胎儿发育时母体子宫动脉频谱的变化，对胎儿在宫内的发育状况进行更早提示。有研究[2-3]认为，妊娠早期子宫动脉频谱S/D及RI值增高，提示胎儿缺血缺氧致先兆流产的可能；也有学者[4-5]提出，早期妊娠(8周以前)子宫动脉频谱S/D及RI值与正常未孕子宫的子宫动脉频谱S/D及RI值并没有明显的差异性。

本研究根据子宫动脉频谱的舒张早期切迹的特点，研究妊娠早期(孕8周以前)出现与未出现先兆流产征象时，孕妇子宫动脉频谱类型的分布差异，并利用S/D、RI值探讨早期自然流产结局时子宫动脉频谱的变化规律。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1—6月在南丰县人民医院进行超声检查的妊娠早期(孕周<8周)并期望继续妊娠的孕妇为孕妇组(n=84)，随访至妊娠12周末，对孕12周以前孕妇出现腹痛及出血等症状进行记录。根据随访结果，其中继续妊娠无先兆流产征象的孕妇49例(A组)、有先兆流产征象14例(B组)，有或无早期出血的难免流产或不全流产或胚胎停止发育的孕妇21例(C组)。另选取43例未孕、无妇科疾病、子宫正常妇女为对照组(D组)。入组人员年龄20～40岁，平均28.8岁，均未合并全身基础疾病及明显的妇科疾病。4组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 彩超检查及观察指标

利用Philips HD11XE彩超成像仪，经阴道超声探头，频率7.5～10.0 MHz，经腹探头，频率3.5～5.5 MHz。D组：己婚者常规经阴道二维超声检查，未婚者常规经腹二维超声检查，测量子宫及卵巢的各个径线大小，确定子宫形态、回声及双侧卵巢及附件区均未见明显异常。其他3组(妊娠<8周时获取)：均经尿早早孕及血HCG检验确认妊娠状态，并均常规经阴道二维超声检查宫内是否有孕囊，测量孕量的大小，观察孕囊的位置、形态、其内有无卵黄囊、宫腔内有无积液等情况，并根据孕囊大小或胚芽大小估测孕周。

4组于子宫颈、体部两侧显示子宫动脉的彩色多普勒血流信号，调整彩色多普勒增益适中，调整扫描速度，取样容积2 mm，取样线尽量与血流方向一致(角度<60°)，流速调至5～9 cm·s-1，获取5个以上连续稳定、形态一致的子宫动脉血流频谱图像后，观察子宫动脉频谱形态，并根据舒张早期切迹的有无进行分型(有切迹归为Ⅰ型，无切迹为Ⅱ型)，测量收缩期峰值与舒张末期峰值血流速之比(S/D)及阻力指数(RI)，并记录。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行处理，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组S/D、RI比较

4组子宫动脉频谱S/D、RI均值比较见表1。C组S/D、RI均明显低于其他3组，其他3组S/D、RI比较差异无统计学意义。提示正常早期妊娠和先兆流产时及未孕子宫动脉血流并没有明显的改变，而流产时子宫动脉S/D值及RI值均明显降低，血供丰富，血流速增快。

表1 4组S/D、RI比较 ±s

2.2 4组子宫动脉频谱分布

Ⅰ型频谱(图1A)主要分布于A组(94%)、B组(93%)、D组(93%)；Ⅱ型频谱(图1B)主要分布于C组(64%)，C组Ⅱ型频谱分布率高于其他3组(P<0.05)，见表2、图2。提示当胎儿处于难免流产状态时，子宫动脉血供更加丰富，血管弹性减低，而出现舒张早期切迹的消失。而正常早孕或先兆流产妊娠时，子宫动脉的血供并没有受到很大的影响，舒张早期切迹仍存在，基本与正常未孕的子宫无明显变化。

3 讨论

3.1 正常子宫动脉解剖及彩超血流频谱

子宫动脉由髂内动脉(腹下动脉)的前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下前行，于颈管径内口水平2 cm处与输尿管交叉达子宫侧缘分为上下两支，下支供应子宫颈及阴道上部。上行支(又称子宫体支)沿子宫侧缘上行达子宫角并分出输卵管支，子宫体支沿子宫上升的同时沿两侧分出弓状动脉，并在肌层外1/3层内形成血管网，由此网垂直分出放射状动脉达到内膜与肌层交界处转为螺旋动脉供应子宫内膜，从而形成子宫内膜网管[6]。

正常子宫动脉的血流在健康育龄妇女的彩超显示率为100%[7]。通常于子宫颈、体交界处的两侧可探测到子宫动脉，呈红蓝相伴的彩色血流束。其血流动力学频谱特点为中高流速的高阻型双峰波动脉连续频谱，并表现为舒张期流速降低，以及舒张早期存在短时间的流速下降，称舒张早期切迹，舒张早期切迹形成主要是主动脉瓣的关闭及动脉的弹性回缩引起。

子宫动脉频谱舒张早期切迹消失主要由子宫动脉扩张、供血增多、管壁回缩减弱引起，有研究[4,8]表明其可见于妊娠中晚孕子宫、子宫肌瘤、子宫腺肌症、盆腔炎症等妇科疾病的妇女。

本研究中正常未孕子宫D组43例的子宫动脉频谱形态有40例为Ⅰ型(有切迹型)，占93%，只有3例为Ⅱ型(无切迹型)。该3例患者最后随访结果：1例为阴道炎急性期，1例为宫颈炎急性期，1例为右卵巢内网格状囊性回声团(术后证明是出血性黄体)。提示当妇女合并妇科疾病时，子宫动脉频谱也会出现一定的变化。有研究[9]提示宫颈炎女性子宫动脉血流RI较正常孕妇明显减低。

3.2 妊娠时子宫动脉血流生理

子宫动脉作为子宫-胎盘-胎儿血流的主要供血来源，它的血流一直备受学者们的关注。子宫螺旋动脉是子宫动脉的末端分支，是营养子宫内膜的主要血管[9]，妊娠期受到底蜕膜滋养细胞侵蚀，管壁被破坏，丧失了肌弹力纤维，加上血流量不断增强，管腔进行性扩张，频谱呈现低阻力、高舒张期血流速度的特征，可以使更多的血液无阻碍地流入绒毛间隙，绒毛间隙是胎儿与母体血流、营养及物质交换的最重要场所，保证胚胎生长[10]。这也是正常早孕血供的生理特点。

但子宫动脉的顺应性主要在妊娠8～16周增加，之后缓慢增加至妊娠26周[11]。在早孕8周前，母体与绒毛间隙之间的血液交换通过细胞间曲折的血流网络，血供有限，随后主要由直血管组成的血管网形成，直到11～12周毛细血管才会完全形成[12]。所以在整个血管网形成之前，子宫动脉主干血流参数并不会有明显变化。妊娠10周以后彩超可见随着孕周增加子宫动脉逐渐变直增粗，管腔扩大，血流速度增快，尤以舒张期明显，子宫动脉阻力指数RI及S/D逐渐下降，舒张早期切迹逐渐变浅甚至完全消失[13]。

本研究正常妊娠A组与正常未孕子宫D组,无论在子宫动脉频谱类型分布或S/D与RI的比较上均无统计学差异，证明了上述子宫血流动力学改变。妊娠8周前子宫动脉受到滋养细胞的浸蚀比较少，未引起子宫动脉血流的明显变化。胚胎在早期着床、绒毛种植内膜时并不需要太多的血供，滋养细胞深入子宫内膜形成绒毛间隙，如果早期进入绒毛间隙的血流异常丰富，由于血流的冲刷，导致绒毛不容易种植，反而不利于胚囊着床。而在孕囊种植稳定后，胎儿需要更多的营养来促进他的生长发育，滋养细胞逐渐侵蚀子宫动脉，迂曲子宫动脉变直增强[14]，血流量增多，导致RI降低，更多血液进入绒毛间隙，保证胎儿的营养供应。

先兆流产B组与正常妊娠A组无论在子宫动脉频谱类型分布或S/D与RI的比较无差异，频谱仍保持与正常子宫频谱一样。B组孕妇都是早期有出血症状但却继续妊娠，提示该组孕妇虽然早期有出血症状，但有可能是生理着床的出血或孕酮水平的低下引起的，可予积极保胎治疗。

3.3 病理妊娠的血流分析

二维超声检查结果提示A组49例妊娠囊都位于宫腔内，形态规则，胚胎或胎芽有胎心搏动。B组14例妊娠囊都位于宫腔内，形态规则，胚胎或胎芽有或无胎心搏动。C组21例中3例孕妇随访至其正常月经来潮宫内外始终未见妊娠囊回声；12例孕妇妊娠囊形态不规则，未见胚胎组织或胚胎组织未见心血管搏动，或合并宫腔积液；6例孕妇宫腔可见杂乱回声团，考虑为不全流产。C组S/D、RI都明显低于3组(P<0.01，P<0.05)，此结果与雷小莹等[9]研究结果一致。

频谱形态分布C组以Ⅱ型为主，A组以Ⅰ型为主。异常早孕时，胚胎死亡枯萎时，胎盘区有较大血窦及血流，频谱多普勒为低阻高速血流，提示螺旋动脉因不良侵蚀而破裂，蜕膜出血，胎盘缺血坏死，形成血肿或血窦[15-16]。流产孕妇宫内不良绒毛组织与螺旋动脉的血供关系还在，宫腔内可显示残留组织的实性低回声团及周边异常螺旋动脉血流束，色彩明亮。放射状动脉与团块血流相连，异常子宫动脉显示为低阻力高舒张期血流特征[17],呈现Ⅱ型频谱。

A组出现的3例和B组出现的1例Ⅱ型频谱，随访过程中发现2例孕妇妊娠己8周以上，提示当妊娠8周以上，滋养细胞己经在逐渐侵蚀螺旋动脉，而出现Ⅱ型动脉频谱的变化；另2例随访过程中发现孕妇既往有痛经史，考虑合并腺肌症可能，与子宫腺肌病[17]、子宫肌瘤[18]患者高速低阻子宫动脉频谱(无切迹频谱)相符。但一些隐匿型的子宫腺肌症与早孕时子宫肌壁回声欠均匀，有时难以区别，易导致误诊。C组4例Ⅰ型频谱中2例是完全流产，没有残留；2例为空孕囊。雷小莹等[9]认为，完全流产及空孕囊时，宫腔内无异常螺旋动脉，子宫肌壁各段血流逐渐恢复趋于非孕期子宫血流状态。

彩超频谱可以很好地采集子宫动脉频谱，并进行分型。本研究结果提示，正常8周以前妊娠子宫动脉频谱与正常未孕子宫，动脉频谱没有差异性。当妊娠8周前阴道出血，子宫动脉频谱提示为Ⅰ型(有切迹)，结合正常早孕的二维超声图像，孕妇可以接受保胎治疗。当8周以内妊娠时S/D及RI降低，出现Ⅱ型(无切迹型)子宫动脉频谱，结合二维超声妊娠囊不规则、空孕囊、宫腔积液等声像图特点，提示临床胎儿难免流产。彩超频谱可观察子宫动脉血流频谱形态变化，S/D及RI对分析8周以内妊娠自然流产的结局有一定的指导意义。

单静[19]对过期流产子宫动脉血流分析结果与本研究基本一致，因为子宫动脉频谱受影响因素比较多，应注意区别频谱改变的最主要因素。另外，在正常妊娠8周以前，主要是5周、6周、7周、8周的子宫动脉频谱，均属于文中的Ⅰ型频谱有一个切迹深浅的变化，表现在切迹指数上，提示子宫动脉频谱变化是个渐近的过程，但本研究样本量较少，在这两型子宫动脉频谱形态中是否存在中间过度型的频谱，其发生的意义如何，期待今后有大数据统计，以探讨妊娠各种情况的出现与子宫动脉频谱的关系。

总之，彩超血流成像具有分辨率高、患者容易接受、诊断速度快等特点，其超声诊断简便、无创且直观。利用子宫动脉血流动力学变化的彩超特征可对早孕时妊娠结局进行评价。