闵宇懿，林 菁，马丙南，龙 滨

(广州市第八人民医院a.儿科； b.妇产科 广州 510000)

随着我国二胎政策开放，高龄产妇比例明显升高，早产儿的数量也逐年增加。据统计我国每年早产儿的发生率约占所有妊娠的5%～15%[1]。早产儿由于多器官发育成熟不足，自身免疫力低下，易产生多种并发症。其中严重并发症之一的呼吸窘迫综合征(RDS)是由于肺部发育成熟差及肺泡表面活性物质生成减少所致，表现为出生后进行性呼吸困难至呼吸衰竭[2]。若处理不及时，可导致早产儿早期死亡及影响远期预后，给社会及家庭带来沉重的负担。有研究[3]报道，对于可能有先兆早产风险的孕产妇，产前应该使用糖皮质激素促进胎儿肺部发育及肺泡表面活性物质生成，降低RDS的发生率，提高早产儿存活率。但多疗程或重复使用糖皮质激素对母儿产生不良影响，增加围产期并发症。因此，本文通过对不同胎龄的早产孕妇产前使用地塞米松，探讨产前单疗程应用地塞米松对早产儿死亡率和围产期主要并发症的影响，为促进早产儿的救治策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2018年5月在广州市第八人民医院妇产科分娩、胎龄为28～36+6周的单胎早产儿100例，按早产孕妇产前是否单疗程应用地塞米松干预分为治疗组(52例)和对照组(48例)。2组早产儿再根据胎龄(28～32周、32+1～34周、34+1～36周、36+1～36+6周)分为4个亚组。各组均排除产前感染、先兆子痫、严重妊高征、妊娠期糖尿病、胎儿发育异常、先天畸形的病例。本研究经本院伦理委员会批准，并经早产儿家属同意，均签署知情同意书。

1.2 干预方法

治疗组早产孕妇产前1周内应用地塞米松(广州白云山天心制药天心制药股份有限公司)6 mg肌内注射，q12 h，连续用药4次。4次为一疗程，7 d内不重复疗程；对照组早产孕妇产前未应用地塞米松。

1.3 观察指标

1)一般情况：2组早产儿性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、母亲年龄；2)2组早产儿出院前的死亡率、围产期主要并发症[包括呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室内出血(IVH)、败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)及孕产妇绒毛膜羊膜炎]的发生率；3)2组早产儿出生后1 min和5 min Apgar评分。

1.4 主要并发症的诊断标准

1)RDS：新生儿生后6 h内发生进行性呼吸困难，呼吸音减弱，经胸部X线片特征性改变诊断为NRDS。2)IVH：经头颅超声检查提示存在IVH。3)NEC：有腹胀、呕吐、便血及全身感染症状，经腹部X线片诊断为NEC。4)败血症：伴有全身感染症状，血细菌培养阳性。5)绒毛膜羊膜炎：无其他系统感染证据，但孕产妇出现发热，体温≥38 ℃；心率≥100 次·min-1；同时胎心基线偏快，胎心率≥160 次·min-1；白细胞计数>15×109L-1，并出现核左移；病理诊断绒毛膜羊膜炎。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组早产儿一般资料比较

2组早产儿在性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、母亲年龄等方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 2组早产儿一般资料比较

2.2 2组早产儿死亡率和围产期主要并发症比较

治疗组早产儿的死亡率和RDS的发生率均明显低于对照组(均P<0.05)。其他主要并发症NEC、IVH和败血症、孕产妇绒毛膜羊膜炎2组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 2组早产儿死亡率和围产期主要并发症比较

2.3 2组不同胎龄早产儿1 min和5 min Apgar评分的比较

治疗组胎龄不足34周的早产儿出生后1 min和5 min Apgar评分均明显高于对照组(均P<0.05)；2组胎龄大于34周早产儿出生后1 min和5 min Apgar评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 2组不同胎龄早产儿1 min和5 min Apgar评分的比较 ±s，分

3 讨论

早产是指妊娠满28周至不足37周终止者。早产是产儿科需共同面对的难题，是导致围产期围产儿出现相关并发症甚至死亡的主要原因。据统计，70%新生儿疾病都是由于早产造成的[4]。其中呼吸系统并发症RDS是由于呼吸系统发育不成熟、肺泡表面活性物质缺乏引起，是早产儿严重并发症之一，可导致早产儿早期死亡。近年来，随着我国医学技术的不断进步，早产儿的救治技术也日益成熟，如机械通气及肺泡表面活性物质的广泛运用，早产儿的救治成功率大大提高，明显降低了围产期早产儿的死亡率。但目前RDS仍是造成早产儿死亡的常见病因。

肺泡表面活性物质主要由二棕榈酰卵磷脂组成，是肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌的一种脂蛋白，主要分布于肺泡表面，降低肺泡表面张力，增加肺的顺应性，维持大小肺泡容积的相对稳定，防止肺不张及肺水肿[5]。产前应用糖皮质激素能够刺激肺泡Ⅱ型细胞分化，促进早产儿肺泡成熟，降低胎儿出生后并发症和死亡率[6]。

地塞米松是一种糖皮质激素，通过结合肺泡Ⅱ型细胞上的特异性受体,从而产生与糖皮质激素相关的多种蛋白,促进肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌更多的肺泡表面活性物质,维持肺泡的顺应性及通气功能，防止肺泡萎缩。同时阻止肺泡毛细血管中液体向肺泡内滤出，防止肺水肿，降低RDS的发生。其次地塞米松能促进肺部组织抗氧化酶系统的发育与成熟，维持肺部正常功能[7]。由于地塞米松具有脂溶性强、分子量小、能快速透过胎盘等特点，是目前临床上应用最广泛促胎肺成熟的药物[8]。产前规范化使用单疗程地塞米松可有效减少RDS的发生，降低围产儿死亡率，且对早产儿智力发育、认知、远期身高、体质量等生长指标均无明显影响[9]。因此，地塞米松是一种相对安全、有效的促进胎肺成熟药物。2014年中华医学会产科学组发表的“早产临床诊断与治疗指南”，提出对于胎龄介于28～34周的先兆早产孕妇产前应给予单疗程的地塞米松治疗[10]。2016年美国国立卫生院专家委员会也制定了“产前应用糖皮质激素促进胎肺成熟指南”，建议胎龄介于23～34周或在未来1周有可能先兆早产的孕妇给予单疗程地塞米松促肺成熟[11]。可见，产前应用地塞米松促胎儿肺成熟，在产科已经达成共识，但对母儿的影响及不同胎龄应用地塞米松的效果方面尚有不同的观点。

本研究中，治疗组早产儿的RDS发生率和死亡率明显均低于对照组(均P<0.05)，表明产前单疗程应用地塞米松能促进胎肺成熟，改善肺的顺应性，降低RDS的发生，降低围产儿的死亡率。产前重复或多疗程使用糖皮质激素潜在的不良反应是增加围产期感染率，如产妇绒毛膜羊膜炎及新生儿败血症等。本研究结果显示，2组围产期主要并发症NEC、IVH和败血症、孕产妇绒毛膜羊膜炎比较差异均无统计学意义，表明产前单疗程应用地塞米松，对母儿均无明显影响，而且也没有增加围产期感染率。2组不同胎龄早产儿出生后1 min和5 min Apgar评分比较显示：与对照组比较，治疗组胎龄不足34周的早产儿出生后1 min和5 min Apgar评分均明显升高(均P<0.05)；2组胎龄大于34周早产儿出生后1 min和5 min Apgar评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。这表明新生儿出生后Apgar评分一般随着胎龄增加而提高，因而对于可能先兆早产的孕妇应尽可能将其胎龄延长至34周以上。然而对于胎龄小于34周且可能先兆早产的孕妇，产前应使用单疗程地塞米松治疗以促进胎肺成熟，提高早产儿出生后1 min和5 min Apgar评分，减少RDS的发生，提高早产儿的存活率。 综上所述，产前单疗程应用地塞米松治疗能降低早产儿死亡率以及RDS的发生率，对母儿无明显不良影响，此外还能提高胎龄小于34周早产儿的Apgar评分，对提高胎龄小于34周早产儿的生存质量具有重要的意义。