谢慧 黄珊珊 孟冬梅 王雅连 姜顺军 喻鹏久 魏理 崔江禹

临床药学是药学与临床医学相结合的学科[1]。近年来，我国医药高等院校逐渐在药学专业基础上开设临床药学专业，但不同学校的培养体系、课程设置和教师队伍多结合自身特色[2]，总体而言，起步晚，不统一[3]。校院合作是目前临床药学专业最常见的培养模式[4]。然而在这种模式下依然存在着从学校理论课堂进入医院临床实践时，学生理论知识结构不完善，难以适应临床药师工作实践等问题。因此，在2016级临床药学专业部分由医院教师授课的理论课程中通过案例教学法（case based learning，CBL）有意识地将部分内容前置，以提升学生兴趣，增加对临床药师工作模式的感性认识，并建立一定的临床思维；通过理论课程结束，临床实践开始及临床实习结束三个节点，从学生、药师、医师三个维度来综合评估教学效果，并与2015级传统教学法的结果进行比较来探讨医院教师在临床药学理论教学中应用CBL法的效果。

1 教学目的

校院合作开辟了临床药学人才培养的新模式。这种模式从架构上将基础与临床结合起来，具有重大的意义[5]。但从教师角度来看，学校教师与医院教师组成的师资队伍一方面能够扩大知识讲授的范围，另一方面却仍然存在着若干问题。学校教师讲授的理论知识是否足够满足临床实践的需求，或者是否能够在临床实践中很好的被应用。医院教师从事教学活动有限的时间和教学能力都是校院合作模式中存在的问题[6]。因此，为避免校院合作模式沦为机械的结合，真正能够在临床药学专业教学中发挥出基础与临床融合的优势，我们从医院教师的角度提出了优化教学目的与创新课程设置的建议。

1.1 医院教师教学目的差异化设置

医院教师在进行临床药学专业理论教学时，应当跳出传统教学目的范畴，与纯理论教学差异化设置。在教学目的方面，以培养临床应用型人才为目标，更加侧重提升学生对知识的兴趣；引导其建立一定的临床思维；了解临床药学工作实践；培养其临床服务意识。

1.2 临床药学技能的知识储备与应用

在临床药学专业理论教学中，医院教师要结合实际工作对理论教学内容加以补充与完善。在理论课程的设置中，注意巧妙的完成以下几个目的：重点基础知识的夯实；结合最新学科进展及临床指南传授知识的更新；掌握临床药学常规技能治疗药物监测及基因检测的原理与应用；明了医学知识的局限性及临床处理应变能力。

2 教学方法

2.1 CBL教学设置

在36学时《临床安全合理用药》课程中，共编制了12个教学案例。每次3学时的课程上，首先提出案例，然后进行2个学时的理论授课，最后1个学时进行案例的分析与讨论。在每次授课过程中，通过传统的讲授式教学法（lecture-based learning，LBL）完成基本知识的传送，同时采用CBL的方法，按照上述教学目的合理编写案例进行教学。例如，通过“伏立康唑危急值疑云”案例探讨从临床取样到检测过程中可能影响结果的因素，分析患者CYP2C9基因型及合并用药对结果的影响，再到临床用药建议的得出；通过“博士程序员的肺部阴影”讨论不同情况下抗感染药物的选择及疗程，并讨论与不同层次患者的交流模式；通过“又咯血又血栓的类风湿关节炎”对抗凝药物专题进行深入讨论，包括在无明确循证证据支持下抗凝治疗方案的制定，疗效的观察，以及药学监护的开展；通过设计模拟会诊、咨询等案例来加强学生对临床药师工作模式的感性认识并了解药物治疗方案的决策流程。

表1 课堂效果评估报告结果（10分制）

表2 学生基础能力报告结果（10分制）

2.2 教学评估

在2015级药学专业学生50名采用传统LBL法教学，在2016级临床药学专业学生30名尝试上述基于CBL的教学模式。在理论课程结束时由学生填写问卷，形成课堂效果评估报告（表1），主要内容包括：理论知识掌握度、教学方法接受度、课堂氛围、学习兴趣、额外自学意愿。在随后的临床见习过程中，首先由医院药师通过理论考核方式对学生基本情况进行考察，形成学生基础能力报告（表2），主要考察要点包括：药代药效学基本概念、用药指南掌握度（抗菌药物临床应用指导原则，慢性阻塞性肺疾病指南）、不良反应辨别、TDM/基因报告解读。然后在见习结束时，由带教医师对见习效果进行评分，形成临床实践能力报告（表3），主要内容包括：临床思维、医患护沟通、药学干预、药学监护、用药教育。两个年级的教学评估报告结果采用SPSS 15.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 课堂效果

CBL的教学方式在课堂氛围上优于传统LBL教学。但对这种新型的教学方式，学生的接纳和参与程度在初期并不高。随着课程的推进，明显感受到学生的兴趣、参与程度逐渐提高。另一方面，在这种新型的教学模式下，与传统全部LBL授课相比，学生对知识点的掌握程度偏低，但差异不具有统计学意义（P＞0.05）。尽管如此，采用CBL法教学的同学们表示更愿意付出额外时间来学习课堂上感兴趣知识或遗留的问题。见表1。

3.2 学生基础能力

进入医院见习阶段，首先进行入科考评，一方面是对学生基础能力进行摸底，另一方面也希望其通过考试掌握必要的实践技能。从2015级与2016级的基础能力评估来看，两个年级的学生在这一部分的考评中分数均不高，这与他们低年级相关。两种教学方式在表2所述的几项指标中未产生明显的差异，但从数值上来看，采用CBL教学的2016级在前沿知识的掌握以及不良反应，报告解读等实践能力上略占优势。见表2。

3.3 临床实践能力

在见习结束后，由呼吸内科带教医师就表3中所述指标对每位同学进行评分。采用CBL教学法的2016级学生整体在临床实践过程中，表现得更为积极主动，在考量用药方案时，除了利用基本的药学知识，能够更全面地关注患者病情及检验检查结果，也可顾及护士在实际给药过程中的便宜性。在对患者进行用药教育与监护方面，2016级较2015级能够更有意识地主动开展这些服务，但从药学服务和监护方案内容的全面性和周全性方面而言，两个年级学生对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

4 讨论

临床药学专业的目标之一是培养具备保障患者安全合理用药能力的临床药师。从教学评估结果可以看出，采用CBL教学法在临床药学专业理论教学中通过编撰案例的方式前置临床药师实践工作相关的理论与技能可帮助学生更快速地参与到临床实践工作中。在理论教学中采用这种方式，能够有效地为学生在理论教学阶段储备临床实践所需的知识、灌输真实临床药师的工作模式。但同时也注意到，学生对于基础知识点的掌握在两种教学方法中并未体现出差异，在开展药学服务的质量和全面性方面均有欠缺。这可能与参与调研的学生为大学一年级到二年级有关。但结果依然提示本研究的教学方法是可行的且为后期优化做出提示。

4.1 教学方式的选择

CBL是在教学过程中引入典型病例，将病因和发病机制与疾病治疗策略、药理学理论知识整合，以疾病的药物治疗为主线授课方式[7]。在课程设计的初期，以问题为导向的教学方式（problem-based learning，PBL）也曾考虑及讨论。但考虑学生基础知识和医院教师的教学时间，最终CBL作为我们前置相关临床教学内容与技能的手段。而部分医学教学研究也提示CBL在低年级教学中更受教师与学生的欢迎[8]。

表3 临床实践能力报告结果（10分制）

4.2 教学内容的设置

临床药学专业的目的之一是培养符合临床需求的临床药师。因此，医院教师在理论教学过程中尤其应当发挥自身工作经验，将医院需要什么样的临床药学人才，需要掌握的知识与技能贯彻到理论教学中[9]。在教学大纲的设置上，整体梳理学生应掌握的知识，避免知识点重复，做到学校教师侧重基础知识，医院教师侧重临床知识和应用能力培养。另外，本文结果也提示在通过CBL法编制教学案例时，应妥善安排教学内容顺序。初期以培养学生兴趣，鼓励学生参与为主，避免畏难情绪。同时充分把握LBL教学时段，确保基础知识的掌握。

4.3 医院教师教学能力的继续教育

医院教师临床任务重，教学时间有限，但又是校院模式下不可或缺的教学力量。因此，医院教师的教学能力及技能应当进行持续的培养与教育[10]。尤其在CBL教学过程中，医院教师应当明确教师角色由传统讲解者转化为引导者。这种角色的转化同样也需要医院教师教学活动中进行持续的学习、实践与提升。

药学服务是药学实践的宗旨[11]。我国临床药学的发展虽然起步晚，但在临床药学专业的教学过程中，也应当重视学生实践能力的培养。本文从医院教师角度探讨了CBL法在临床药学理论课程中前置相关临床知识与技能的可行性与效果，证实了这种教学方法在培养学生临床思维，增加实践能力方面有一定帮助，未来可考虑在更多临床药学理论课程中加以应用。

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