鞠赟

摘要：文章研究内容包括公立医院预算管理现状及分析，分析我国公立医院的基本特征，公立医院管理缺乏专业性与公立医院内外矛盾突出；第二部分研究公立医院预算管理PEST分析，政治环境存在管理效率低下，缺乏预算管理制度；经济环境存在医疗资源分配不均，医保结算方式失灵的问题；社会环境存在医患信息不对称的问题；技术环境存在公立医院信息系统基础薄弱的问题。文章的研究结论着重解决公立医院预算管理存在的问题，从建设全面预算管理制度、预算编制精细化、优化预算流程、强化考核四个角度提出意见，对强化公立医院预算管理工作具有现实指导意义。

Abstract： The research contents include the present situation and analysis of budget management in public hospitals and the analysis of the basic characteristics of public hospitals in China： lack of professional management in public hospitals and the prominent conflicts within and outside the public hospitals.The second part studies the PEST analysis of public hospital budget management and shows that the political environment has the problems of inefficient management and lack of budget management system； the economic environment has the problems of uneven distribution of medical resources and failure of medical insurance settlement； the social environment has the problem of asymmetric doctor-patient information； the technical environment has the problem of weak foundation of the public hospital information system. The conclusion of this article focuses on solving the problems existing in the budget management of public hospitals and points out suggestions from the perspective of building a comprehensive budget management system， refining the budgetary planning， optimizing the budget process and strengthening the assessment， which is of practical significance to strengthening the budget management in public hospitals.

關键词：预算管理；预算业务；公立医院

Key words： budget management；budget；public hospital

中图分类号：F812.3；R197.322 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2018）08-0026-03

0 引言

2017年“两会”期间，医改依旧是改革的核心问题，是政府与公众关注的焦点，是解决老百姓“看病难、看病贵”的热点问题。

我国公立医院在“市场化”的进程中，重在扩大就医范围，拓宽医疗领域的层次性，这些现象的存在要求公立医院财务部门由单一结算、记账的会计向重经济效益、重财务管理、重预算管理的方向转变。[1]预算管理要求财务部门提高对预算业务的重视程度，确保医疗业务活动的有效性，保障资产的真实与安全。

1 公立医院预算管理现状及分析

1.1 公立医院基本特征

公立医院具有其独特性。公益性与非盈利性是公立医院最显著的特点。公立医院主要是救治病患，为患者提供医疗服务与各项医疗治疗，不同于企业追求利润最大化的目标，公立医院不追求利润最大化，相反的，公立医院在做出管理决策与经济决策的时候要重点考虑社会效益，甚至在特殊情况下，只考虑社会效益。

1.2 公立医院管理缺乏专业性

众所周知，在公立医院中，担任主要领导职位的是在医疗方面较为突出的医学专业人才，多为医学专业科班出身，此类管理者更加注重医疗技术的提高，抓医疗建设，学科建设等，然而，新医改及十八届四中全会的推进，更加注重医院的管理，作为公益性的医疗机构，其利益相关者包括主管部门、自身及民众，在与众多利益相关者博弈的过程中，专业的管理知识显得尤为需求。公立医院为保证各方的目标实现，就必须有完善的内部控制和内部管理，为广大民众实现低成本、高效益的医疗服务根本目标，确保自身持久健康的运营，实现政府赋予公立医院的社会职能。

1.3 公立医院内外矛盾突出

公立医院通常存在由上至下层级多、部门众多、人员众多、管理复杂等问题，这导致公立医院在预算业务、人员经费、内部考核等方面存在巨大的压力。其中，公立医院在预算业务方面矛盾有待解决，一方面在预算执行的过程中存在问题，编制人员专业性不高，全员参与积极性不高以及制度本身设置的缺陷；另一方面，财政资金的有限性，当医院各个归口部门及科室在资金需求上得不到满足时，必然导致内部矛盾的产生。同样，公立医院的外部矛盾日渐突出，一方面是因为医院属于具有较高专业性的事业单位，专业技术复杂，所提供服务标准和质量难以衡量，容易产生医患之间的信息不对称。另一方面，医保中心结算方式的转变，导致平均门诊费用、高值耗材占比等量化指标增高，患者承担的费用不降反升，这对于医院预算管理提出了更高要求。endprint

2 公立医院预算管理PEST分析

2.1 预算管理的政治环境分析

公立医院是行政事业单位组成的一部分，公立医院的内控管理、资金使用、人事任免等都要受到政府的治理和管理。新医改提出的“去行政化”，表明了公立医院的管理存在管理效率低下、缺乏新的激励体制、人员积极性不高等问题。新公共管理理论要求引入新的竞争机制将公立医院推向市场，通过竞争来提高医院提供的医疗服务质量，改变目前存在的机构组织庞大、管理效率低、人员臃杂、运营成本高等问题。[2]公立医院采用的是院长负责制，院长是公立医院的事业单位法人代表并全面主持医院的各项工作，医院的领导任免是由卫计委任命，这必然会加重公立医院刻板、复杂的形象，无法给医院的发展注入“企业家的精神”；《关于公立医院改革试点的指导意见》要求政事分开、管办分开、医药分开、盈利和非盈利分开推进机制改革创新，针对目前公立医院人员流动性差、医务工作者积极性不高等现象，完善内控制度、医院管理制度势在必行。

2.2 预算管理的经济环境分析

我国特殊的公立医院体系导致医疗资源分配不均和市场机制失灵，体制问题从另一方面导致内控机制的失效。一方面，我国公立医院目前面临着医院等级划分明显、重点专科人才分配不均、医疗资源配置不均匀等问题。医院等级划分明显造成三级甲等医院每天人满为患，医院承载着巨大的人流量与医疗任务，无法保证医疗服务质量与水平，极易造成医患矛盾，影响医院的形象；然而另一方面可以看到，县级医院及二级医院存在医疗资源闲置，医疗技术退化，医生积极性较差等现象，这些问题将进一步激化医疗资源分配不均，市场机制失灵。另一方面，医保中心是支付医院医疗收入的政府机构，目前运行的医保病种结算方式并未能从根本上解决老百姓看病贵的问题，当患者在没有充足的医疗保险的情况下，个人就医所需承担的费用依旧很高。追究原因，仍是国家财政对医院资助不足。医保中心为维持自身的资金周转，每月会滞留相应的周转金，这加剧了公立医院的医疗收入资金回收，并且由于各层级医院医保病人收费标准不同，三级医院执行较高的医保治疗费标准仍可以创收，许多基层医院由于医保中心定的标准是最低标准，生存经营更加困难。

2.3 预算管理的社会环境分析

由于社会发展尚不充分，加之社会群体和价值多元化，使得公立医院难以全面满足不同的社会群体的价值述求。同时，由于社会公众对公立医院的医疗过程存在信息不对称，前来医院就诊的患者缺乏专业的医学知识，这就造成了患者在就医时极易产生不信任感。此外，外界对于医院的运营方式以及医院承担的各项职能缺乏认知。公立医院除了最基本的医疗职能，同时兼具科研、教学等各项职能。公立医院尤其是三甲医院，每天承接着巨大的就诊量，医生工作压力大已成为常态，外科医生每天承担的手术量已超过负荷，然而医患之间的矛盾也随着就诊量的增大而增加，动辄就出现急诊科医生被病人家属暴打，值班护士被打伤等各种负面新闻，这种种现象表现患者对医院存在一定程度的错误认知。这些问题都是医院运营过程中必须面对的问题和危机。

2.4 预算管理的技术环境分析

公立医院的医疗技术环境较为分散，未形成一个统一的信息技术系统。目前公立医院使用的多为HIS系统，而该系统存在着封闭性，不同的生产厂商开发的HIS系统也存在着不同的质量与问题，这就导致医院在使用过程中或多或少会遇到问题，加上公立医院信息技术人员人手有限，一旦遇到严重的系统问题而引发系统瘫痪必然会给医院的日常运营带来压力，如果一旦遇到急诊的问题，必然会引发医患纠纷。公立医院的财务系统、诊间系统等都较为落后，在临床系统（CIS），普放室（PACS）图像系统，检验信息系统（LIS）都与国际水平相差甚远，医院财务系统单纯地集中在会计核算、预算管理、成本核算等方面，缺乏内部控制系统的管理，这必然导致医院的内控尚未有定量指标，无法准确的掌控内控的水平。[3]

3 公立医院预算管理的建设方向

3.1 公立医院全面预算管理的组织模式与制度建设

公立医院的全面预算是一项全员参与、全方位管理、全过程控制的流程，需要医院各部门、各科室共同配合、协作来完成。目前在公立医院推进全面预算管理中，普遍存在组织模式不合理、制度建设不健全等问题。各部门、各科室具体职责难以明晰。医院的预算管理委员会形同虚设，业务部门的参与度不高，医院内部各层级、各部门之间沟通、协调不畅。这一问题处理不好将导致不能解决预算内部控制完善的艰巨任务。

应强化预算在医院内控中的引导作用。严格执行预算编制并加以控制，能够在医院运营过程中发现问题、解决问题才是医院实施预算管理的目的所在。但是大部分医院缺少定期考核预算管理执行力度的意识，缺少这一方面的执行制度，所以导致医院的预算执行不全面。

3.2 预算编制全面性及精细化建设方向

业务收支预算和财务报表预算是医院制定财务预算时的主要方面，重财务预算指标而轻预算管理指标，忽略了医院的长、短期发展战略目标。医院在购买大型医疗设备、策划大型基建、更新固定资产、人才输出与培养等方面的支出涉及到公立医院应进一步注重资金的使用规划。大多数的医院都已经制定了长、短期目标，但很多医院未将其发展目标分解、细化到各部门、各科室。预算编制无章可循，预算编制不符合医院实际资金使用状况，这将造成医院的资源浪费，使医院无法优化资源的配置，影响医院中期及长期战略目标的实现。目前大部分公立医院的预算编制表未包含一般公共预算表、非税收入预算和政府采购预算等，导致医院预算表的内容不够精细化，未能形成一套完整的预算体系。

3.3 医院预算管理流程优化的方向

目前，存在大多数公立医院，并未将全面预算管理纳入医院正常运营管理的范畴中，医院缺乏对预算运行过程进行监控，对预算结果进行分析和考核的机制。导致此类现象从两方面考虑，一是医院本身的预算设计不全面；二是医院未从根本上加强对全面预算管理的重视，这使得全面预算管理在执行过程中屡屡受挫，缺乏了主观的严肃性与客观性。

应鼓励医院全员参与到公立医院的预算业务活动中来。公立医院的预算管理得不到院领导和各科室的重视和支持，认为这仅仅是财务部门的事情。公立医院业务活动变化较快，但是大部分医院尚未建立完善、完备的预算管理体系，多数医院将全面预算管理的工作压到财务部门一个部门的身上，并未将全院的科室拉入到预算管理活动中，这导致全员参与的积极性不高。[4]

3.4 强化医院预算考核与激励体系建设

全面预算管理的最后一个环节是预算考核，考核在于设计合理的、规范的体系将各科室、各部门预算执行的情况纳入评价系统。医院应将短期目标与长期目标相结合，应建立成本核算、资产管理、收费管理、人力资源管理等科学有效的管理信息系统。[5]将各科室、各部门预算数与实际数相对比，定期公布预算执行情况，开展专题分析会等。在考核的基础上，激励在全面预算管理中执行效果较好的科室与部门。因此，如何考核与激励各科室，推动全面预算管理更好的为公立医院服务是值得思考的问题。

4 总结与展望

公立医院具有其独特性，基于公立医院预算管理PEST分析，可以发现公立医院内忧外患，缺乏预算管理制度、公立医院财政补助不足、社会负面氛围渲染、医疗技术环境技术基础薄弱等。如何建立预算管理法律制度体系，将全面预算管理引入到公立医院运营管理中以及从制度建设、精细化建设、流程化建設以及建立激励体系四个方面完善公立医院预算管理值得在今后的工作中深入思考。

参考文献：

[1]胡骞月.公立医院财务规范化管理探析[J].合作经济与科技，2014（11）：152-153.

[2]周颖.行政事业单位内部控制若干问题研究[D].厦门：厦门大学，2014.

[3]张超.行政单位内部控制应用研究[M].北京：首都经贸大学，2014.

[4]刘永泽，况玉书.行政单位内部报告体系研究——基于预算管理的角度[J].南京审计学院学报，2013，3.

[5]陈丽曼.公立医院全面预算管理理念研究[J].卫生经济研究，2015，10.endprint