广东省第二中医院，广东 广州 510095

厌食是儿科常见病之一[1]，其发病率高，且有逐年递增之势，在任何季节均可发病，常见于城市儿童[2]。厌食在临床上以较长时间主观性进食障碍，食量减少为典型表现。目前对本病发病机制尚未明确，可能与消化功能紊乱、喂养障碍与精神障碍有关。除纳食问题外，患儿一般无其他特殊的不适[3]。但是，病程过长会使得气血生化乏源，机体抵抗力降低，易引起他症，影响生长发育，化为疳证，对小儿有潜在危害[4]。目前治疗以对症处理为主，如促进消化酶分泌、改善胃肠动力、调节肠道菌群、纠正锌缺乏及不良生活习惯等[5]。余德钊教授从事儿科临床30余年，治疗小儿厌食症疗效颇著，且遣方用药独具特色[6]。通过运用数据挖掘深入探讨其用药的内在机理，剖析其规律特点，为中医药治疗小儿厌食症提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月至2017年11月广东省第二中医院儿科余德钊教授治疗的厌食症患儿病历为研究对象。

1.2 纳入标准 符合小儿厌食症的诊断标准，ICD-10为F50：900(进食障碍)，中医诊断代码为BEZ070(厌食)。临床结局为治愈。年龄3～14岁。病历资料需明确列出患者四诊摘要与辨证论治(病证与证型)，并有具体临床用药。患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 不符合诊断及纳入标准，临床结局为好转、未愈或死亡。对治疗药物过敏者。合并心肺、肝肾功能及凝血功能障碍或不全者。既往有传染病者或精神性诊断者。病历不符合甲等质量要求。

1.4 统计学方法 采用Excel 2016与SPSS 20.0进行数据整理挖掘与统计学分析。按关键词筛查符合西医诊断中医诊断的病例。录入病例基本信息、用药情况(药味与频数)以及随访疗效结果(治愈、好转、未愈、死亡)。按照诊断、纳入、排除标准进行手工筛查。将数据导入SPSS 20.0软件中，分析方法选择分层样品聚类分析。其中，聚类方法是Ward法，度量选择是平方欧氏距离(Squared euclidean distance， SED)，使用凝聚过程显示分析过程，树状图显示聚类结果。结合SED情况，将数据中相似程度明显的资料归为一类，分其用药规律。

2 结果

2.1 一般材料 经ICD码及中医诊断统计，共筛查214份电子病历；经关键词法电子病历排除33份病历；经手工筛查法排除18份病历。最后163份病历资料纳入研究，处方共计489份。其中，所纳入的489份处方中，证型诊断为脾胃湿热证的有212份，肝郁脾虚证的有128份，其他证型的有149份。

2.2 总体处方常用药味的使用频数和频率 所纳入的489份处方中，排名前20味中药之中，使用频率超过75%的中药有：茯苓、白术、甘草、紫苏叶、广藿香、白豆蔻、砂仁；使用频率在50%～75%的中药有：蒲公英、麦芽、神曲、白芍、鸡内金；使用频率在25%～50%的中药有：火炭母、白扁豆、陈皮、木香、枳壳、薏苡仁、白头翁；使用频率在25%以下的中药有：大黄。见表1。

表1 中药药味的使用频数和频率

2.3 总体处方常用药味的聚类分析结果 由图1可知，经Ward法对数据进行聚类分析结果提示，以SED<5为度，可以得到聚三类结果。其中，Ⅰ类药为紫苏叶、广藿香、白豆蔻、砂仁、茯苓、白术、甘草，Ⅱ类药为蒲公英、麦芽、神曲、白芍、鸡内金，Ⅲ类药为火炭母、白扁豆、陈皮、木香、枳壳、薏苡仁、白头翁、大黄。具体凝聚过程见表2。

表2 总体处方常用药味的聚类分析凝聚过程表

3 讨论

祖国医学对小儿厌食的证治颇有优势，且疗效确切，手段多样，深受医患的青睐[7]。系统评价表明[8]，中医药治疗小儿厌食症临床疗效显著，安全性良好。余德钊教授认为，小儿厌食症之病机多与本虚标实为关键内容，本虚在脾胃，标实在积滞，强调过犹不及与灵活调养。

结合聚类分析结果，Ⅰ类药物为余德钊教授治疗小儿厌食症的主方药物。紫苏叶祛邪清气，宽中理气，诚如《本草汇言》言本品可“散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，花痰气，乃治气之神药也”。对于紫苏叶、紫苏子与紫苏梗的区别，余德钊教授认为伤风伤寒，头疼骨痛，恶寒发热，肢节不利，或脚气疝气，邪郁在表者，苏叶可以散邪而解表，祛邪之力效卓越；若气郁结而中满痞塞，胸膈不利，或胎气上逼，腹胁胀痛者，苏梗可以顺气而宽中之力甚；又或上气喘逆，苏子可以定喘而下气之力先显著。由是选用苏梗、苏叶论治本病者多矣，但小儿厌食多有外邪及积滞作祟，过食生冷煎炸之品多也，是故以苏叶入方稍增祛邪之力。广藿香乃岭南道地药材，《本草正义》言其清芬微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃，振动清阳妙品。《别录》治风水毒肿者，祛除湿浊，自能清理水道也。去恶气者，湿漫中宫之浊气也。霍乱心腹痛者，湿浊阻滞，伤及脾土清阳之气，则猝然撩乱，而吐泻绞病，芳香能助中州消气，胜湿辟秽，故为暑湿时令要药。再者，其芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，怠倦无力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药。亦辟秽恶，解时行疫气。盖疠疫以气染人，无非湿浊秽腐之熏蒸，感之者由口鼻吸入，胃先受之，芳香得清气之正，而藿香气味和平，不嫌辛燥，故助脾胃而无流弊。白豆蔻功善化湿行气、温中止呕、开胃消食，古方多以其治胃冷，吃食即欲吐，及呕吐六物汤，皆用白豆蔻，大抵主胃冷，即相宜也。砂仁亦为岭南道地药材，《本草汇言》论言砂仁为温中和气之品。若上焦之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不上，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷。又沈则施认为砂仁温辛香散，止呕通膈，达上气也，与木香同用，治气病尤速。茯苓味甘淡平，入手大阴，足大阳、少阳经。《本经》云其主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，是以渗湿利水，益脾和胃。白术入手太阳、少阴，足阳明、太阴，少阴、厥阴经，功效颇多，尚补脾，益胃，燥湿，和中与安胎之力。《医学启源》认为白术可除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，和胃，生津液。补土派李东垣认为，白术具有祛除诸经中湿而理脾胃之功。党参味甘平，功善补中益气，和脾胃，除烦渴。甘草具有和中缓急，解毒与调和诸药的作用。在选择生用和炙用方面，杨思华教授认为，经方中用甘草者甚多，然用生、用炙，以祛邪、解毒者宜生用；缓中补虚者，宜炙用。蒲公英入入阳明、太阴经，功善清热解毒散结，《本草述》言其甘而微余苦，是甘平而兼有微寒者也。古方多以其化热毒，解食毒，消肿核，疗疔毒乳痈，皆以泻火安土之功而论。诚如《南京地区常用中草药》所述，其与地榆配伍，用治慢性胃炎、胃溃疡者效，单用尚可论治胆囊炎，为今人化裁所得。对于蒲公英与金银花之选择，余德钊教授认为，蒲公英入阳明、太阴二经，而金银花主经在肺部，蒲公英不可与金银花同于功用也。麦芽入脾胃经，善消食，和中，下气，《本草汇言》认为本品乃和中消食之药也。补而能利，利而又能补，如腹之胀满，膈之郁结，或饮食之不纳，中气之不利，以此发生之物而开关格之气，则效非常比也。余德钊教授认为本品炒香开胃，以除烦闷。生用力猛，主消麦面食积，症瘕气结，胸膈胀满，郁结痰涎，小儿伤乳，又能行上焦滞血。入方时需辨证，若见肝郁气结明显者，宜生用，若本虚明显者，宜微炒至香气可闻，静置入方。神曲入肝胃二经，《汤液本草》以为本品疗脏腑中风气，调中下气，开胃消宿食。主霍乱心膈气，痰逆，除烦，破症结及补虚，去冷气，除肠胃中塞，不下食。且能治小儿腹坚大如盘，胸中满。余德钊教授认为，神曲实为复合药物，为辣蓼、青蒿、杏仁等药加入面粉或麸皮混和后，经发酵而成的曲剂，含有酵母菌。现代医学认为，肠道菌群的失衡是影响患者胃肠道功能的重要因素之一。又本品功善健脾和胃，消食调中，故入方可收奇效。但是，相对地要减少方中他药与之重复之弊，斟酌用量以免过犹不及。芍药功善柔肝，赤者活血之余亦可缓急止痛，余德钊教授对于芍药用白用赤，以其血瘀所属之脉证论治，诚如缪希雍论言芍药色赤者主破散、通利，专入肝家血分，故主邪气腹痛。《本草求真》则认为，二者主治略同，但白芍更胜于敛阴益营，赤芍则有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。余德钊教授认为，小儿之病较少类似于成人患者之气滞血瘀兼证，故多予白芍入方，且用白者柔肝缓急之力显著，与小儿之体，肝常有余相合故尔。鸡内金是治疗小儿疳证之要药，《要药分剂》认为，小儿疳积病，乃肝脾二经受伤，以致积热为患。鸡内金能入肝而除肝热，入脾而消脾积，故以其治疳病也。Ⅱ类药物为历代医家常用之疳证之常品，余德钊教授化裁入方，多选岭南道地之品。火炭母是岭南道地药材之一，《岭南采药录》论其治小儿身热惊搐，臌胀。本品功善清热利湿，凉血解毒，余德钊教授认为，岭南之地多湿热，湿热困脾少纳食，用之以清利湿热，邪去脾复，厌食乃去。扁豆归脾、胃经，脾胃虚弱，食欲不振者用之效。陈皮归肺脾经，善治食少、吐泻及痰多者。木香乃治气之品，《纲目》亦言其为三焦气分之药，能升降诸气。诸气膹郁，皆属于肺，故上焦气滞用之者，乃金郁则泄之也；中气不运，皆属于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃喜芳香也；大肠气滞则后重，膀胱气不化则癃淋，肝气郁则为痛，故下焦气滞者宜之，乃塞者通之也。余德钊教授以其顺积滞困脾之气，使脾气旺盛而不受邪。枳壳也是治气之药品，而对于枳壳与枳实的选择，余德钊教授认为，两者功效皆能利气，“气下则痰喘止，气行则痞胀消，气通则痛刺止，气利则后重除”，小儿厌食症，积滞下之，实作腑论者，宜枳实，积滞在中，本虚乃成者，宜枳壳。薏仁入脾肺肾经，《本单经疏》论言其性燥能除湿，味甘能入脾补脾，兼淡能渗泄，总以湿邪去则脾胃安，脾胃安则中焦治，中焦治则能荣养乎四肢，而通利乎血脉也。甘以益脾，燥以除湿，脾实则肿消，脾强则能食，如是用治厌食病。白头翁功善清热解毒、燥湿止痢，张仲景《金匮要略》以其为君用治热痢下重。余德钊教授认为，本品用治湿热之邪盛者，但不宜久用。大黄是入足太阴，手、足阳明，又为手、足厥阴五经血分药，对于生用制用，余德钊教授认为，厌食为病，症见兼有腑实者，生用且需中病即止，症见兼有湿热者，制用且需以热盛者为宜。Ⅲ类药多治疗兼证，故使用频数再次之。

综上所述，余德钊教授治疗小儿厌食症，以脾胃本虚，湿热内蕴，加之肝木气机不畅，积滞脾胃为主要病机论治，结合岭南湿热之气，用药以健脾消食，和胃祛滞为法，糅合清热祛湿之品，方药具有清补同用，凉温兼施的特色。