高 颖

(天津市津南区咸水沽医院消化内镜室，天津市 300350)

【提要】 染色内镜、超声内镜、放大内镜、荧光内镜等内镜技术的不断进步，使消化系统疾病的诊疗水平达到了一个新的高度。目前消化内镜微创化手术治疗方式在各方面均优于传统外科手术，提高了对病变性质和范围的诊断正确率，对早期癌症早发现、早诊断、早治疗起到了积极作用，具有微创、安全且经济的效果，明显提高了癌症患者的生活质量和生存率。

研究表明[1-3]，在消化道癌症患者中，进展期癌症占绝大多数，与早期癌症相比，进展期癌症患者的远期预后差，死亡率高。因此，消化道癌症的早期诊断和治疗对患者至关重要，也是消化界最为关注的领域。消化内镜作为二十世纪中期逐渐发展起来的全新诊疗方式，开创了消化系统疾病诊断和治疗的新纪元[4]。我国20世纪90年代开始使用电子内镜，现如今染色内镜、超声内镜、放大内镜、荧光内镜等内镜技术已逐渐发展成熟，消化道疾病的诊治水平也大幅度提高[5-6]。现就消化内镜在早期癌症中的诊断和应用作一综述。

1 目前诊断消化道早期癌症的常用内镜技术

1.1 染色内镜 染色内镜(chromoendoscopy，CE)是指将某些色素配制成一定浓度的溶液，通过口服、喷洒等途径，显示消化道黏膜病变特征或幽门螺杆菌感染情况，从而提高癌前病变诊断准确率。有研究表明[7-9]，染色内镜诊断消化道疾病阳性率可达80%以上，可在一定程度上早期发现消化道疑似病变，在基层医院开展较容易，可指导内镜下活检，提高活检阳性率，是内镜检查的一种有效辅助手段。消化内镜下常用的染料有吸收性染料、反应性染料、对比性染料。吸收性染料主要有亚甲蓝、甲苯胺蓝、Lugol′s碘液等；反应性染料有酚红、刚果红等；对比性染料主要为靛胭脂。目前我国已广泛开展染色内镜技术，对于定位肿瘤边界、早期发现消化道肿瘤具有积极意义。电子染色内镜技术是代替染色内镜用于发现更细微病变的技术，主要通过观察黏膜和黏膜下血管纹理和细微结构，推测病变的浸润程度以及肿瘤的良恶性。

1.2 放大内镜 放大内镜(magnifying endoscopy，ME)是指在内镜下对消化道黏膜进行放大观察，光学放大倍数可放大到80～170倍，图像清晰度显著提高，增强了可操作性[10]。临床上常将放大内镜和染色内镜技术相结合，可观察染色内镜无法观察到的微小结构，对发生于胃肠道黏膜陷窝和绒毛的各种改变进行更加细致的观察，增加病变判断的准确率，提高活检的阳性率，以准确判断早期癌症浸润深度。

1.3 超声内镜 超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)是指利用腔内超声检查手段，对消化道黏膜病变、黏膜壁病变和邻近器官进行超声扫描的技术。超声内镜技术是从1980年开始应用于内镜诊断方面，我国在1985年引进了EUS技术[11-13]。EUS可对消化道癌T分期准确判断，可达到更准确的分期判断要求。EUS主要应用于消化管黏膜下病变的诊断，鉴别消化管壁生理性压迫和病理性压迫，可发现胰腺占位病灶及周围淋巴结受累情况。

1.4 胶囊内镜 胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)主要用于检查不明原因的消化道出血，诊断率为80%左右。胶囊内镜具有无创、操作简单、无需镇静剂等特点，具有高质量彩色清晰图像，有较高诊断准确率，且胶囊内镜为一次性使用，不会出现交叉感染，卫生安全，可为患者提供全胃肠道图像，尤其对于小肠疾病检查有很高的特异性[14-15]。但胶囊内镜对出血量大、肠梗阻者不宜使用。

1.5 双气囊小肠镜 小肠镜于1970年我国开始引进的，其镜身短，只能诊断空肠近段病变和小肠弥漫性病变，对小肠出血诊断准确率较低，不到50%[16]。双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy，DBE)可对全小肠进行直视观察，对不明原因的消化道出血病因确诊率可达80%，是目前临床对于小肠疾病诊断比较准确的方法。

2 常见消化道早癌的内镜诊疗

2.1 早期胃肠肿瘤的诊疗 内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是治疗消化道早期肿瘤和癌前病变的主要内镜治疗方法，主要用于消化道息肉样型和平坦型早期肿瘤的内镜治疗。EMR适用于20 mm早期癌症和平坦型肿瘤，如直径较大可用分片切除术[17-18]。ESD是在EMR基础上发展而来的一种有效的微创治疗技术，可大块、完整地将肿瘤切除，一定程度上减少和避免了EMR分块切除所带来的残留病变和复发情况。相比EMR，ESD可对较大肿瘤实施整块切除，但ESD术有较大风险，术后容易出现出血、穿孔等并发症，手术时间较长。由于胃肠道自身生理解剖结构特殊性，较容易受到肠气和内容物的影响。传统内镜和超声诊断、消化道钡餐造影等手段均为侵入性检查，患者往往难以忍受，带来诸多不适，依从性较差[19]。普通胃镜可观察口腔到十二指肠降部黏膜，而超声内镜可观察到食管和胃的管壁圈层，可广泛应用于胃肠肿瘤诊断，并可准确判断肿块来源是否来自腔内，对于选择恰当的手术治疗方案，提高手术切除性，指导肿瘤规范治疗具有重要意义。

2.2 早期食管癌的诊疗 早期食管癌在常规白光内镜下表现为黏膜粗糙、糜烂、白斑或浅溃疡[20-21]。使用放大内镜可清晰观察到上皮乳头内毛细血管袢的结构和形态，对于诊断早期食管癌和浸润程度具有重大意义。食管癌的诊断主要靠内镜结合病机诊断，且内镜可提高食管癌诊断率，但需反复内镜检查和多部位活检，也可通过计算机辅助技术，提高Barrett′s食管癌检查的敏感性和特异性，减少样本取材数目[22]。内镜诊断技术具有快速、操作简单等优势，尤其对早期食管癌的临床诊断具有独特的优越性，随着新型消化内镜技术NBI(窄带成像放大内镜)和EUS(超声内镜)的临床应用，提高了早期食管癌患者确诊率，在快速确诊的同时可及时确定治疗方案，不会因无法得到及时诊治而造成病情延误[23]。

2.3 胰腺胆道类疾病的诊疗 目前，内镜逆行胰胆管造影术是治疗胰腺胆道措施之一，我国于1970年相继开展。对于良、恶性胆道狭窄，内镜逆行胰胆管造影术可直观观察胆道癌部位和胆道黏膜部位的病变，且可在色素内镜及直视下进行活检，也可局部灌注抗癌药物进行治疗[24]。消化内镜下胆胰管造影术(ERCP)已逐渐应用于临床中，相对于B超，ERCP具有更高的敏感度和特异性，且具有简单无创等优点。有研究发现，当肿瘤直径小于2.4 cm时，超声内镜检查的敏感性高于CT诊断，但对于胰腺肿瘤和良性肿块的区分需要病理学进一步检查，目前大多数医生对胰腺肿块性质的确定依赖于病理检查诊断结果，常常使用针芯以提高超声内镜细针穿刺的诊断率，内镜诊治胰腺胆道类疾病的主要手段已经向胆管镜、超声内镜、腹腔镜等综合诊断和治疗的方向发展[25]。

3 总 结

消化内镜技术对消化系疾病的诊断和治疗具有重要价值，消化内镜技术具有微小侵袭性，减轻了外科手术负担，同时也减轻了患者痛苦，将消化内镜和腹腔镜有机结合，对于提高消化道早期癌症的诊断具有积极意义，多种内镜技术联合诊断治疗将是未来发展的趋势。此外应加强医师对内镜操作的规范性，我国目前的消化内镜设备、技术、培训等方面与世界水平还存在一定差距，应建立统一诊疗标准，更好地为患者服务。