李萍 吴程为 庄小明 谢辉

[摘要] 目的 探讨膀胱癌根治术后早期肠内营养联合静脉营养护理对患者术后营养恢复以及减少术后早期并发症的临床意义。 方法 纳入我院2016年1月～2018年3月因膀胱癌行全膀胱切除107例患者，其中术后行早期肠内营养EEN联合部分肠外营养PPN 55例，设为联合营养组，术后行完全肠外营养TPN 52例作为对照，设为TPN组。两组对比分析术前与术后的实验室营养指标变化、胃肠道功能恢复情况、早期并发症及术后住院天数。 结果 联合营养组患者在术后血红蛋白、白蛋白和前白蛋白方面与TPN组比较，无统计学差异（P>0.05），但肛门排气时间提早，术后早期并发症减少，平均术后住院天数缩短（P<0.05）。 结论 早期肠内营养联合静脉营养较完全肠外营养护理在改善术后患者机体的营养状况无明显差异，但有更快促进肠道功能的恢复、减少早期并发症以及缩短住院时间的优势。

[关键词] 膀胱癌;膀胱全切;肠内营养;肠外营养

[中图分类号] R737.14          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）36-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of early enteral nutrition combined with intravenous nutrition after radical surgery for bladder cancer on postoperative nutritional recovery and reduction of early postoperative complications. Methods A total of 107 patients who underwent total cystectomy for bladder cancer in our hospital from January 2016 to March 2018 were enrolled. Among them， 55 patients with early enteral nutrition EEN combined with partial parenteral nutrition PPN after surgery were assigned to the combined nutrition group. And 52 cases of complete parenteral nutrition TPN after surgery were set as TPN group（control group）. The preoperative and postoperative changes in laboratory nutritional indicators， gastrointestinal function recovery， early complications， and postoperative hospital stays between the two groups were compared. Results There were no significant differences in postoperative hemoglobin， albumin and prealbumin between the combined nutrition group and the TPN group（P>0.05）. But the anal exhaust time of the combined nutrition group was earlier than that of the TPN group， the early postoperative complications were reduced， and the average postoperative hospital stay was shortened （P<0.05）， compared with those of the TPN group. Conclusion Compared with complete parenteral nutrition， early enteral nutrition combined with intravenous nutrition has no significant difference in improving the nutritional status of postoperative patients， but it has the advantage of faster recovery of intestinal function， reduction of early complications and shorten of hospital stay.

[Key words] Bladder cancer; Total cystectomy; Enteral nutrition nursing; Parenteral nutrition nursing

膀胱癌根治術一直是泌尿外科最富有挑战的手术之一，该手术耗时长、术后并发症多，对手术医生操作水平要求高，且术后住院天数长，常发生多而繁琐的术后并发症，一直是泌尿外科研究的重要课题和难点[1，2]。临床上常见的术后营养不良，主要通过合理的营养支持，以大大改善患者的营养状态，提高疗效[3]。但目前临床过多追求手术水平的提高，却往往容易忽略了术后营养护理支持的重要性。本研究旨在将术后早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）联合部分肠外营养（partical parenteral nutrition，PPN）与术后行完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）对术后恢复的不同影响情况进行探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月～2018年3月在我院因膀胱癌行膀胱癌根治及淋巴结清扫术患者103例。采用随机数字表法分为两组，将行EEN+PPN的联合营养的患者设为联合营养组（观察组，n=55），术后行TPN的TPN患者作为TPN组（对照组，n=52）。

纳入标准：（1）尿流改道采取回肠代膀胱术或回肠膀胱术;（2）既往无胃肠道手术病史;（3）无糖尿病病史;（4）自愿参与本研究。

排除标准：（1）合并其他重大躯体疾病;（2）曾患胃肠道肿瘤病史;（3）晚期恶病质或有远处转移的患者。

手术主刀医师为同一位已有十多年经验从事膀胱癌根治术的主任医生，以将手术操作差异带来的偏倚降低到最小。

1.2 方法

1.2.1 联合营养组  手术后第1天将250～500 mL 5%的葡萄糖氯化钠通过胃管营养管滴入患者体内，并观察患者有无不良反应，采取对应处理;术后第2天在患者没有发生胃肠道不良反应的情况下，将500 mL的肠内营养混悬液加入500 mL的无菌蒸馏水中稀释后通过胃管营养管滴入患者体内;术后第3天给予患者500 mL的肠内营养混悬液原液，第4天给予患者1000 mL的肠内营养混悬液。采用鼻饲泵保持匀速滴注，第1天的速度保持在每小时20～30 mL，第2天速度保持在每小时40～60 mL，第3天速度保持在每小时20～25 mL，第4天速度保持在每小时50～60 mL，然后在此基础上逐日递增，但速度宜保持在每小时80 mL以内。本组患者使用的肠内营养液为费森尤斯卡比华瑞制药有限公司生产的瑞先（200 mL），通用名为肠内营养乳剂（TPF-T）。

1.2.2 TPN组  本组患者使用的静脉营养液为费森尤斯卡比华瑞制药有限公司生产的卡文营养液（1440 mL）。卡文营养液是含有葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液的混合营养液。术后每天给予患者静脉滴注营养液，待患者肛门排气后，并无恶心呕吐症状，开始改为流食，流食2 d后患者无诉腹胀腹痛再转为正常饮食。

1.3 观察指標

调查表由研究者设计，主要包括性别、年龄、BMI、手术方式、术前及术后第9天的相关营养指标，如血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（Pealb）。记录患者主诉第1次肛门排气的时间，记录患者住院期间发生的手术治疗相关并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差（x±s）描述，采用两独立样本t检验进行比较，如不符合正态采用中位数表示集中趋势，采用Mann-Whitney U 检验;计数资料采用例、百分比进行描述，采用χ2检验或Fisher精确概率法进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料情况比较

两组在性别、年龄、BMI、手术方式、手术时间以及术中出血量等方面比较，均无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2两组患者术前及术后营养状况比较

两组在术前Hb、Alb以及Pealb方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。联合营养组在手术前后的营养变化方面与TPN组比较，差异亦无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后恢复及并发症情况比较

TPN组的肺部感染发生率、肠梗阻发生率、早期并发症发生率总和均高于联合营养组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），而联合营养组切口感染和吻合口瘘发生率高于TPN组，但无统计学差异（P>0.05）。在肛门排气时间方面，联合营养组为（47.19±7.21）h，明显短于TPN组的（56.87±7.03）h，差异有统计学意义（P<0.001）。在术后平均住院日方面，联合营养组较TPN组短，差异有统计学意义（P<0.001）。

3 讨论

膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的恶性肿瘤。浅表性的膀胱癌可以用经尿道膀胱肿瘤电切的手术方式，术后辅以化疗药物灌注，能有效预防复发和进展。目前对于侵袭性膀胱癌的治疗首选膀胱癌根治术，同时行盆腔淋巴结清扫术[4]。

膀胱癌根治术的常见尿流改道方式：回肠代膀胱术与回肠膀胱术。近期的研究发现回肠代膀胱术患者的生活质量略微优于回肠膀胱术[5]，但两种方式的围手术并发症仍然较为常见[1，6]，两者在术中均需要打开腹膜和肠道切除再重建手术。

受重大手术应激及肠道手术的双重打击，且膀胱癌本身属慢性消耗性疾病，术后并发症加重了患者免疫功能和营养状态负担[7]，短期内不能恢复正常饮食，必定影响肠道的正常蠕动功能，对胃肠道功能的恢复和预防早期并发症是极大的挑战。而我们常规进行的肠外营养并不能获得机体所需的全部营养素，长期的肠外营养会导致胃肠黏膜血流量下降，小肠绒毛出现萎缩，最终导致胃肠黏膜屏障功能损伤，从而发生细菌和内毒素异位，增加肠源性感染的发病率[8]。较长时间的肠道重造带来的不全性或完全性肠梗阻，以及留置胃管时间较长带来的肺部感染一直是术后早期较为常见而且繁琐的并发症[9]。根据已有的研究结果，胃管的存在可能是导致胃肠道手术后肠梗阻和肺部感染的主要原因[10]。并且尽早实现肠内营养供给较静脉营养对患者术后恢复和减少早期并发症、提早出院更有利[11]。而且肠道内营养操作简便，费用低，更易被人体消化吸收，优越性明显[12]。

肠内营养护理一直是临床研究的热点，EEN相对于TPN更类似于正常生理情况下的进食[13]，适应证从早期不能进食的重症患者[14]逐渐扩大到恶性肿瘤的术前和术后的营养支持[15]。有研究显示[16]，老年膀胱癌患者存在营养风险的比例为50.85%（120/236），术后尽早行肠内营养不仅能减少肠梗阻发生的几率，还能预防肠道菌群失调，减少感染、肠瘘等术后早期并发症，并且可以提早出院时间，在普外科的临床工作中广为接受[17，18]，无论是在国内还是国外，将两者与泌尿外科的联系少之甚少，大家基本均使用常规的静脉营养及肠胃减压支持处理作为膀胱癌根治术后的首选营养支持方案[19]。目前对术后行肠内营养的报道并不多见，并且在个别少数的报道中，他们也未能将血红蛋白、白蛋白、前白蛋白等实验室数据引入文献[20]。在此次研究中，联合营养组较TPN组较早实现了肠内营养，虽然减少了静脉高营养的量，但是并没有减少人体营养的吸收量，这点得到了实验室数据的支持。并且大大减少了术后感染和肠梗阻的发生率。同时用肛门第一次排气时间作为肠道功能恢复的标准进行比较分析，显得更加客观而且有说服力。

综上所述，膀胱癌根治手术后早期行联合营养护理支持可以改善患者的营养状况，促进肠功能的恢复，减少肠梗阻、感染等早期并发症，提早出院时间，是安全、可行的并且廉价的营养护理支持方式。

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