熊玉倩，施琪嘉

1 引言

转换性障碍命名经历了多次变化，其内容也处于不断变化之中。最开始是以癔症（hysteria）或称歇斯底里这一名称为人所知的，这是一种以分离症状和转换症状为主的精神障碍。DSM-Ⅲ早在1980年就取消了“癔症”这个疾病名称，改为“分离和转换障碍”。上世纪90年代初，DMS-IV将转换障碍放在焦虑障碍分类下，将分离障碍作为一个疾病单元单独列出。与此同时，世界卫生组织的ICD-10精神与行为障碍分类中，虽然去掉了“癔症”这个大的疾病单元，但在分离（转换）性障碍的诊断分类下还是存在带有“癔症性”的疾病名。近年来新出版的DSM-5中，使用的诊断名称为转换性障碍(功能性神经症状障碍)[conversion disorder(functional neurological symptom disorder)]，被 列在躯体症状障碍及相关疾病的单元内。在2018年发布的ICD-11中，使用了分离性神经症状障碍（dissociative neurological symptom disorder） 的 命名，并将此分类从ICD-10的神经系统疾病调整至精神、行为或神经发展障碍单元下的分离性障碍（dissociative disorder）中。描述与命名的不断变化也体现出转换性障碍的复杂性。

文中主要采用的是DSM-5中的诊断名称。青少年群体中转换性障碍的某些特点与成年人的有区别，可能与青少年年龄阶段的特殊性有关（Ouss& Tordjman, 2014）。因诊断命名在不同的诊断系统中有所区别，故在检索文献资料时采用了不同的名称搜索。通过在知网、万方、Elsevier及SpringerLink数据库中使用“conversion”、“conversion disorder”、“functional neurological disorder”、“转换性障碍”、“癔症型躯体障碍”及“转换型癔症”并附加 “青少年 ”、“treatment”、“therapy”作为关键词进行搜索，主要范围为近5年内文献。通过对文献的梳理，主要从定义、临床相关问题、解释模型、影响因素及治疗方法等方面进行回顾 。

2 转换性障碍的定义及临床相关问题

2.1 定义

转换性障碍（conversion disorder）源于早期弗洛伊德对“癔症”的描述。根据DSM-5的诊断标准，转换性障碍的定义主要包括四个方面：一、运动或感知功能自发变化导致的一种或多种症状；二、临床检查发现症状和神经病学或医学条件下的不相匹配；三、症状或缺陷无法用其他疾病或精神障碍予以解释；四、症状或缺陷导致了社会、工作或其他重要功能领域的重大痛苦（American Psychiatric Association, 2013）。

2.2 临床相关问题

2.2.1 临床表现

转换性障碍的主要临床表现为运动功能障碍和感觉功能障碍。运动功能障碍可表现为肢体不平衡、局部或全部肢体瘫痪、吞咽困难或感觉喉咙里有异物、憋尿、假性癫痫发作、持续的肌张力不足、持续的震颤发抖或其他不随意运动、步态异常、“昏迷”等（Boeckle, Liegl, Jank, & Pieh, 2016）。感觉功能障碍可表现为视力受损、失聪、对触觉或痛觉的丧失或不敏感（Stone, 2016）。

2.2.2 症状的区分与鉴别

从描述上看转换性障碍和躯体形式障碍（somatoform disorder）有较多联系与相似之处，但相对躯体形式障碍中持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念、不承认由心理因素影响、病程较长且预后较差等特点（郝伟,于欣, 2013），转换性障碍的发作和其症状的消失都比较快，预后良好，尤其在儿童青少年中表现为一过性的症状，但后期可能产生的焦虑或情绪障碍会持续很长时间（De Cos Milas et al.,2016）。

因为转换性障碍有诸多躯体上的表现，且发作突然，容易误诊。李晓芳和王莉丽（2012）对临床上20例转换性障碍的误诊案例进行分析发现，共有14例误诊，总误诊率为70%，其中误诊为脑血管意外6例，癫痫发作3例，急腹症1例，多发性神经根炎2例，其他疾病2例。但也有器质性疾病被误诊为转换性障碍的。Garg，Agarwal 和 Jiloha （2010）的研究中发现30%患有器质性疾病的患者被误诊为转换性障碍，但在MRI等新型工具的检查之下可以减少4%～15%的误诊。Ndukuba等人（2015）对发展中国家儿童青少年转换性障碍诊断和治疗的研究发现，发展中国家的医生对于转换性障碍的知识知之甚少，导致患者被误诊率高，这提示需要加强医生们对转换性障碍的认识。而排除器质性障碍和其他有类似症状疾病、鉴别出转换性障碍是治疗的必要前提。

2.2.3 转换性障碍的共病

转换性障碍极少单独出现，常与抑郁、焦虑等其他疾病共同出现，且不能由单一的症状予以判定。以往研究表明转换性障碍患者的自杀意念在19.6%～34.2%之 间（Güleç, Ýnanç, Yanartaþ, Üzer, & Güleç, 2014），若伴有分离性障碍或物质滥用则更有可能导致自杀。North （2015）发现有90%以上的精神科患者共病转换性障碍，其中又有超过一半的人同时患有分离性障碍。同时患有转换性障碍和分离性障碍的人也更有可能共病边缘性人格障碍。

2.2.4 青少年转换性障碍的发生率

国内对儿童青少年转换性障碍的报道资料不多，近年来尚无流行病学调查结果，有国内研究显示，转换性障碍在儿童期男女发病相当，但在青春期后女性较男性高（余琳,邵卫华, 2012）。Ouss 和 Tordjman（2014）的研究发现在小于10岁和10～15岁两个不同年龄阶段中，均有约75%的转换性障碍患者为女性，但男性被诊断为转换性障碍的比率也在逐年上升，从1987年至1996年的15.8%，增长到1997年至2006年的52.2%，可能是由家庭外压力的增加导致。在12岁左右转换性障碍的发生率最高，8岁之前几乎很少出现。

3 对转换性障碍理解的发展与理论模型

历史上对转换症状及转换性障碍的认识是不断发展的，与心身关系之间的复杂性有关，对症状的理解也是人类探索自我的一部分。由此也影响了诊断标准中对症状的分类与阐述。

3.1 早期生理学理解——器质性模型

西方早期心身二元论的观点认为转换症状是由于体液和性情的不平衡所导致的，到了18世纪出现了“主管器官理论”，即子宫、消化系统及神经等会影响到大脑的功能并导致窒息或昏倒等“神经质症状”。19世纪末期开始将脊椎认为是身体神经沟通的中心，“神经性兴奋”的诊断覆盖了没有病理性改变的身体功能损伤（Kozlowska, 2005）。由此可见转换症状在早期是被认为完全由生理原因导致。

3.2 近代心理动力学理解——创伤/压抑理论

转换（conversion）这一说法最早是由弗洛伊德提出的，指的是无法释放的心理能量由躯体症状表现出来的无意识冲突。转换性障碍的症状被认为是患者不能解决的内心冲突和愿望具有象征意义的转换，其中涉及压抑（repression）这一防御机制。一些定量研究结果从一定程度上支持这一说法，如Nicholson等人（2016）采用生活事件和困难量表对转换性障碍患者发病一年内的生活事件进行调查，发现56%的转换性障碍患者在发病前一个月里至少有一个重大生活事件，只有9%的转换性障碍患者没有任何严重生活事件。这一研究结果支持转换性障碍的心理学模型，即转换症状是逃避应激事件产生的心理上的影响。

3.3 现代神经学理解——神经生物模型

近年对大脑功能的研究中发现转换性障碍虽不存在器质性的损伤，但存在大脑的功能性失调（Kaplan,2014）。神经学研究主要关注点在应激、压力、情绪等所导致的神经活动变化上。

如Aybek等人（2014）在转换性障碍患者面对实验中应激场景时采用fMRI对其脑部进行扫描，发现转换性障碍的患者在面对情绪压力时会做出不正常的反应，这与右下前额皮质调节的损害有关。当被试面对特异性的压力（如试图回避情景的回忆）时，控制情绪的机制就被激活，左背外侧前额叶皮层活动增强，同时海马体和海马回的活动减弱，这样的大脑活动可以使记忆变得不那么令人不舒服，但这也导致了颞顶交界处和辅助运动皮质的不正常活动，从而转化为患者的躯体症状。Aybek等人（2015）对转换性障碍患者组和匹配的健康对照组提供恐惧和悲伤情绪及中性情绪的表情，发现与对照组相比，转换性障碍组对恐惧刺激的反应会随着时间不断增强，显示习惯化/敏感化的情绪控制失调。在试验情景下转换性障碍组的中脑及前额部分被激活，反映了不正常的行为运动是对有风险刺激源的反应，这也提示在转换性障碍中情绪和运动失调之间存在某种机制相互联系。

3.4 行为认知理解——社会学习与认知模型

从行为认知的角度则认为转换性障碍所表现出来的症状和功能缺失是习得性行为，这些行为在试图获得其他人的关注或者避免不愉快场景时得到强化（Gooch, Wolcott, & Speed, 1997）。依恋理论为理解转换行为提供了一个社会学习的思考模式，在这一理解中又可以分为两个方向：其一是转换性障碍包括以冻结反应（不眨眼的僵硬的表情、运动静止、吃惊反应、四肢抽筋和动作僵持等）的自我保护机制，以及为了避免照顾者的惩罚而受到压抑的负性情绪；其二是为了应对照顾者可能做出威胁到孩子的躯体或心理健康的不可预知行为的固有缓和防御行为（Kozlowska et al.,2015）。转换性障碍与一些人口社会学因素如性别、经济条件、居住区域等相关也间接支持了这一模型。

4 影响青少年转换性障碍的发病因素

4.1 个体因素

个体的性格特点、神经生物异常、社会认知功能、生活经历中存在转换性障碍可回溯的线索，转换性障碍的发作也受到生活中曾经或正在经历的创伤作为应激源的影响。

赵璇等人（2009）对急诊科转换性障碍的病案研究总结青少年处于由儿童到成人的过渡青春期，通常性格敏感偏执、情绪压抑或持久的心理紧张，表现为情感活跃，但肤浅、幼稚，情感带有夸张和戏剧色彩，这是青少年转换性障碍较儿童期更多发的普遍基础。Desmet，Meganck 和 Vanheule（2013）对4名具有转换症状的被试采用临床诊断访谈（Clinical Diagnostic Interview，CDI）及64项人际问题自评问卷（Inventory of Interpersonal Problem，IIP-64）施测，研究发现情感依附型（表现为乐于助人、自我牺牲等）和内射型人格结构与转换性障碍之间存在相关。

Kozlowska 等人（2015）对8.5～18岁青少年进行研究发现，与匹配的对照组相比，转换性障碍青少年在注意力、执行力、记忆范围方面表现有显著差异。对于在校学生的研究发现转换性障碍的学生在人际、学业和自我满足方面相对正常的对照组存在显著缺损，也提示青少年转换性障碍与生活各方面的损害有关（Keertish & Sharma，2015）。Stonnington，Locke，Hsu，Ritenbaugh 和 Lane（2013）采用视频材料进行对照试验，发现与对照组相比，转换性障碍组在观看实验视频材料时更少地表现出正向情绪以及更多的焦虑，在对实验材料的描述中更少使用情绪相关的词语。

个体的不同寻常的经历可能成为转换性障碍的潜在影响因素。Sobot等人（2012）对童年遭受性虐待的个案研究发现，性虐待作为应激源可能导致潜在的人格解体和控制运动症状如假性瘫痪等转换性障碍的产生。在针对军人的调查中发现，转换性障碍主要发生在平均年龄较低的青年新兵中，不同于以往生活经历，军队生活对转换性障碍的发病有影响（赵津京 等,2016）。

而在比较年长的转换性障碍青少年中，很多人表现出“选择”不去放弃他们的症状，保持在生病的症状中就可以控制他人提供照顾，成为一种继发获益，这通常导致转换性障碍的反复发作（Shapiro, Mehta,Avila, & Nguyen, 2015）。

4.2 人际及环境因素

转换性障碍存在心理学基础，会受到人际关系与家庭、社会文化环境的影响，而青少年多处于学龄期或初入社会的阶段，各种因素的影响机制也较为复杂，需要更多的关注。

Sharma，Giri，Dutta 和 Mazumder（2005） 对 40名表现为“伪癫痫发作”的转换性障碍的学生及其家庭情况进行了研究，结果表明来自学校的所在区域、家庭和自身的应激与转换性障碍的出现密切相关。与“学习”相关的应激最为普遍，在学生中出现的概率有40%。应激源表现为：学习压力、校园欺凌、人际压力、父母离婚、亲友死亡等，但有证据表明相对成人来说青少年遭遇创伤后导致发病的可能性更低（Ouss& Tordjman, 2014）。英国一项为期一年的跟踪研究也显示青少年的转换性症状与校园欺凌、亲友去世等心理压力因素直接相关（Brown, Nicholson, & Aybek,2014）。

遭受疾病困扰的家庭和混乱无序的家庭环境如不固定的照料者等在转换症状的表现上起到重要影响。家庭内部矛盾、健康问题或丧失等可以作为早年性虐待与转换性障碍表现的中介因素发挥作用（Sobot, et al., 2012）。有研究以情绪与躯体变化为变量探索了转换性障碍的发生机制，发现患者在面对可能对自己或亲近的人造成威胁的情绪信号之前就存在持续的警戒并在躯体上做好准备，结果可能是，在意识过程之前就发生了家庭中的长期应激会导致对于情绪信号的持续警觉增高。脆弱、悲观的养育者、虐待、疏离或矛盾的依恋都可能导致转换性障碍患者缺乏愤怒的表达，即更可能出现转换症状（Kozlowska, Brown, Palmer, &Williams, 2013）。家庭结构的失衡会导致转换性障碍的加重，家庭行为的变化则可以打破躯体表达的重复。父母亲对孩子情绪需求的识别可以鼓励孩子表达应对应激的反应（Bouras, 2016）。

Malik 等人（2011）对13～19岁未婚无业的年轻农村女性所做的研究发现，转换性障碍患者在利用包括家庭环境在内的基础支持系统方面存在困难，社会环境是转换性障碍发生的重要影响因素。针对印度的儿童和青少年所做的研究表明转换性障碍在复杂而限制性较强的社会里更为普遍，在这种社会条件下农村的女性更容易罹患转换性障碍，也提示了转换性障碍中性别因素和社会经济因素的影响（Auther, et al.,2012）。胡君等人（2013）对农村地区留守儿童及青少年的转换性障碍的研究发现，69.90%的样本在临床上表现为瘫痪、痉挛发作、头痛、呕吐、皮肤感觉异常等，是转换性障碍的易感人群，与抚养、教育、社会环境有很大的关系。

5 青少年转换性障碍的治疗方法

根据转换性障碍的理论模型创建了不同的治疗方法，对青少年的适用情况也有相关研究，但以个案报告为多，部分缺少循证医学证据，在此仅作简单介绍。

5.1 心理治疗

治疗转换性障碍处于一个两难的境地：一方面因为转换性障碍是无意识心理冲突在身体上的表现，转换情况持续的越久，症状也不太可能继续发展；另一方面如果不去面对和解决那些心理冲突，“治愈”也不可能发生。心理治疗需要患者有积极参与的动机与愿望，但是大多数转换性障碍的患者并不愿意接受心理治疗（Kirschner, et al., 2012）。

5.1.1 心理动力学取向治疗

Kaplan（2016）对以往研究进行总结，认为转换性障碍患者的压抑表现为躯体症状而不是精神症状，治疗过程中心理治疗师必须为混乱或可怕的压抑表现做好准备。在功能较为完整的转换性障碍患者中，引导其用言语化的方式表达被压抑的想法和情感，并逐渐加强对身体经历的心理冲突的觉知，是对转换性障碍心理动力学治疗的基本思路。但Dar和Kanaan（2017）发现支持弗洛伊德“转换症状是由压抑造成”的当代临床证据难以找到，多数关于此观点的研究都是个案报告，所以对于心理动力学取向或精神分析治疗转换性障碍的有效性证据不足。

5.1.2 认知行为治疗

转换性障碍的行为治疗基本假设是表现出来的症状和功能缺失是习得性行为，这些行为在试图获得其他人的关注或者避免不愉快场景时得到强化。Bullock，Mirza，Forte和Trockel（2015）在临床中使用的辩证行为疗法技巧训练（DBT-ST）是认知行为疗法的一个变式，针对转换性障碍中情绪失调的情况具有良好的完成度（90%）和明显的症状减轻（66%）。认知分析疗法在治疗转换性障碍时对于降低患者的焦虑、抑郁以及躯体症状上有所帮助（Nasiri, Ebrahimi, Zahed,Arab, & Samouei, 2015）。

5.1.3 其他取向治疗

矛盾意向治疗（Paradoxical Intention Therapy，PI）是源于存在主义的一种疗法。在临床实践中，治疗师会采用把问题加重而不是移除的干预方法，试图让患者跳脱出来看自己的症状，认为那些症状很可笑，以此学会自我控制，起到治疗的作用。对照实验的结果提示，比较矛盾意向治疗组和地西泮组转换性障碍患者的焦虑水平和转换症状的变化，结果发现采用矛盾意向治疗组患者的焦虑水平显著低于服用地西泮的对照组（p＜0.0015），转换症状也显著减少（p=0.034）（Ataoglu, Ozcetin, Icmeli, & Ozbulut, 2003）。

催眠（hypnosis）自从19世纪起就与转换性障碍结下不解之缘，现代脑影像研究也支持转换症状的麻痹与催眠导致的麻痹有共同的神经生物学基础，催眠治疗暂时没有实证数据的支持，但在与其他治疗联合使用时有明显效果，在青少年群体中的实施易被接受（Moene, Spinhoven, Hoogduin, & Dyck, 2003）。因此，可以在未来的研究中探讨催眠对转换性障碍患者的治疗效果。

5.2 药物、物理治疗

药物对于转换性障碍的作用在于降低患者的焦虑以帮助其接受心理治疗（郝伟,于欣, 2013），Stone，Hoeritzauer，Brown和 Carson（2014）的临床研究发现，通过对转换性障碍患者的严格挑选，镇静药物可以有效治疗其运动障碍，但仅只能作为一种辅助方法。

研究者通过回顾以往研究和临床实践，发现经颅磁刺激（TMS）是一种比较安全、可以改变大脑皮质的兴奋和连接的方法，对运动症状方面有所改善，但具体的有效机制尚不清楚（Pollak, Nicholson, Edwards,& David, 2014）。

Bolger，Collins，Michels和 Pruitt（2018） 对 在 儿科就诊的转换性障碍儿童的临床治疗中发现，物理和职业治疗（physical and occupational therapy）对于儿童与青少年转换性障碍的恢复十分有效，该研究中80%（24/30）的患者在三个月的治疗之后未再报告出现转换性症状。

5.3 神经生物学与精神病学联合治疗

有研究表明存在转换症状的患者通常都非常渴望和其他内科医生讨论他们的症状，但当他们的症状被判定为非器质性疾病时，被这些医生拒绝治疗（Kaplan,2014）。联合其他医学专家来对患者进行会诊不仅可以整合不同的诊断，也会让患者感到支持。Aybek，Hubschmid，Mossinger，Berney 和 Vingerhoets（2013）的一项23名被试小样本3年随访对照研究表明，神经科医师和精神科医师早期联合介入可以有效减少躯体上抱怨、病退风险和医疗资源的使用，单独的精神科治疗对转换性障碍的作用有限。

6 小结

本文通过收集整理文献，对转换性障碍的定义，青少年转换性障碍的影响因素及治疗方法进行了阐述。因受到时代变迁的影响，不同诊断标准之间存在命名差异，并且转换性障碍致病机制尚不明确，涉及对心身症状机制的相关研究包含着生理学和心理学的学科交叉，导致转换性障碍的相关研究较为混乱，跨越的研究领域较为宽泛。

青少年时期的转换性症状包含着青春期多变的特征，学业、生活与成长的压力作为诱发因素，在神经生物基础之上，可能表现为转换性障碍发作的同时，共病抑郁症、焦虑症、强迫症等。使疾病的诊断与治疗在现阶段存在巨大的挑战。

国外文献近年较多关注与大脑相关的神经生物方面的研究，在避免误诊的鉴别诊断上有一定实践作用，同时也为临床治疗提供了神经生物学的参考。对于青少年治疗的阐述，多以个案研究的方式呈现，个体差异较大，推广范围有限，但在对具体情境的理解上提供了新的思路与视角，并记录了临床治疗的探索过程，可供参考。而国内文献仍主要停留在对所谓“癔症”的研究上，近年来仅有针对分离转换性障碍治疗研究的相关综述（周三华, 杨云, 2018)，而对于转换性障碍的定义、形成、影响等方面的归纳尚不足。虽有关于青少年临床护理和群体发作方面的研究（杨敏, 夏朝云, 王静, 蔡进伟, 宋清海, 2014），但期刊发表的文献较少，未能形成系统的研究结论。并且我国关于群体发作和特殊群体如留守儿童与青少年的研究具有本土特色，表现出与国外研究不同的趋向，这与国内的社会、文化情况有关，也可从侧面说明转换性障碍发病的非生物性因素的重要影响。本文对国外最近5年文献的回顾有利于进一步认识这一障碍，但也存在一些缺陷，如检索的数据库范围有限，再加上疾病命名混乱，可能导致文献收集并不全面。下一步研究可关注本土化特殊群体的转换性障碍，关注ICD-11的分类与诊断的相关应用，以丰富相关研究。