韦宜含，马 君

（1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250014）

陶凯教授为国家名老中医，从事中医药工作44年，善采用中西医结合治疗呼吸系统疑难杂症。对于妊娠期咳嗽，因其特殊性，西医治疗具有一定的局限性。而中医药治疗具有独特的优势，尤其是病发初期应用简单的几味药就可以解除症状，并且痊愈后不再出现其他并发症，既能驱邪于外，又可安胎[1]。陶凯教授基于长期的临床观察，对妊娠咳嗽总结出独到的治疗方法。妊娠期间咳嗽或者久咳不已，中医称为“子嗽”，亦称“妊娠咳嗽”。《女科百问·何为子嗽》中提出：“妊娠而嗽者，谓之子嗽。久则不已，则伤胎。”在《诸病源候论》则有“妊娠咳嗽候”的记载。清·沈金螯在《妇科玉尺·卷二》更明确提到：“妊娠咳嗽，名曰子咳，此胎气为病，产后自愈，不必服药。然或因外感风寒，或因火盛乘金，是又不可不治者。”对于妊娠妇女来说，其外感风寒入肺所致咳嗽，若咳嗽剧烈或久咳不愈，可损伤胎元，妨碍胎儿的发育，如久咳不愈，可成痨嗽，称为“抱儿痨”[2]，或导致胎漏、胎动不安，甚则堕胎小产。西医将妊娠咳嗽归于急性上呼吸道感染或慢性咳嗽范畴。国外资料显示，引起慢性咳嗽的主要病因有4 个：PNDs、CVA、GERC、EB，共占慢性咳嗽病因的70% ～95%[3]。国内临床研究显示，咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽和ACEI 类药物诱导的咳嗽是临床上慢性咳嗽的重要病因，确诊率为91.2 %[4]。而西药治疗上呼吸道感染常使用对乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱等药物，慢性咳嗽则需要根据病情使用吸入性糖皮质激素或β2受体激动剂。为降低药物对妊娠妇女的毒副作用，许多妊娠妇女求治于中医中药治疗。

1 基于妊娠妇女体质的病因病机分析

陶凯教授认为，妊娠咳嗽的原因是基于妊娠妇女的特殊体质产生的。体质往往决定着对某些病邪的易感性和发病趋势以及发病之后“证”的特点[5]。但不同于王琦的“体质九分法”（王琦教授根据人体不同的特征，将人群体质分为9种基本类型, 即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质）[6]，陶凯教授在大量临床观察中发现，妊娠妇女常有以下几种体质：阴虚质，妇女精血聚以养胎，阴分必亏；气郁质，胎儿于腹中阻隔气机升降，气机易郁滞；痰湿质，气机升降不利常导致脏腑运化不灵，津液聚为痰饮；特禀质，妊娠妇女由于先天不足或禀赋遗传导致素体缺陷或敏感，常因环境、药物食物变化出现过敏反应，加之妊娠的影响而加剧或诱发宿疾。妊娠咳嗽基于此而产生，外感和内伤两大类病因作用于妊娠妇女特殊体质上，会表现出不同的咳嗽症状。

外邪袭肺，六淫（烟尘、粉末及异味气体）从口鼻而入，或从皮毛而受，导致肺气壅遏，失于宣肃，上逆而咳。而妊娠妇女孕后血聚下养胎，阴血亏虚，阴虚火旺，更易灼肺伤津，使机体处于相对阴血偏虚，阳气偏盛状态，加之肌表卫外不固,外邪侵袭肌表犯肺，可致肺失濡养，宣肃失职，发为咳嗽[7]。咳是肺病的外部表现，咳证虽多，无非肺病，故内邪干肺，他脏有病及肺亦能致咳。如嗜好烟酒，熏灼肺胃；过食辛甘厚味酿生痰热；饮食不节，过度劳倦，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺致咳。妊娠妇女情绪易波动起伏不定，遂使人体气机紊乱，脏腑气血阴阳失调致病。若妊娠妇女情志过激，郁怒则伤肝，肝失条达，气郁化火，气火循经上犯于肺致咳。

2 基于妊娠妇女体质的辨证论治

“妊娠不宜多咳”。陶凯教授认为，子嗽首要辨病邪的性质、病因、病变部位、病性转归以及权衡正邪之盛衰，注意审证求因，勿单纯见咳止咳，注意顾护调畅气血阴阳。通过多年临床诊治总结，陶凯教授认为妊娠妇女的辨证分型主要有阴亏肺燥、脾虚痰阻、气滞郁痹、特殊体质等。阴亏肺燥的妊娠妇女常有咳嗽频发，咳声短促，午后、黄昏加重，或夜间咳甚，干咳无痰，或痰中带血，口干咽燥，或伴失眠盗汗，手足心热，舌红，少苔，脉细滑数。治以养阴润肺，止咳安胎。陶凯教授常使用百合、麦冬、玄参、生地黄滋阴润肺，桑叶、桔梗、贝母、炙百部、生甘草宣肺止咳化痰。潮热盗汗严重者可加地骨皮、白薇养阴清热，肺燥加外感症状明显可加荆芥、豆豉、紫苏叶、薄荷、藿香等。

脾虚痰阻的妊娠妇女常有咳嗽痰多，色白清稀易吐，胸脘痞闷气促，易水肿、便溏，或口渴不欲饮，纳呆恶心，舌质淡胖，苔白腻，脉濡滑。治以健脾祛痰，降逆止咳。陶凯教授对于咳嗽痰多兼有气喘的妊娠妇女常用紫花杜鹃，尤其对于既往有支气管炎的妊娠妇女有很好的效果。此外，陶凯教授常用党参、白术健脾益气，法半夏、陈皮、茯苓降气化痰止咳，紫菀、桔梗、甘草宣肺止咳。若痰湿郁久化热，症见咳痰不爽，色黄质黏，舌红口干可加用黄芩、栀子、麦冬、桑皮，内有蕴热者可加少量黄连。

气滞郁痹的妊娠妇女上气咳逆阵作，常遇情绪波动而增加，时欲太息，或兼有胃脘胀闷，中药治疗应开郁降气，平喘止咳，陶凯教授常用青黛，青皮、陈皮、黄芩、桑白皮、地骨皮、粳米、紫苏子、木香、金沸草、甘草等。胸闷、胁痛可加郁金，口干可加沙参、百合，若有心悸、失眠者可加合欢皮、酸枣仁、炙远志等宁心安神，气逆呕吐者可酌情加用半夏，若便秘者可加用柏子仁、草决明等。同时陶凯教授善与患者沟通，减轻患者思想负担，用高尚的医德赢得患者的信任。久咳伤肾的妊娠妇女主要以补肾纳气、益气安胎为主，陶凯教授常用熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、甘草、菟丝子、续断、杜仲、党参、白术、山药、山茱萸。若肾阴不足，火灼肺津，出现干渴、烦热、喉痛、口疮等内热之象用药不宜辛燥，可加生地黄、麦冬、百合、沙参，五味子等。

特禀质妊娠妇女咳嗽多为刺激性干咳，呈阵发性，白天或夜间均有咳嗽，常因油烟、灰尘、冷空气、讲话等诱发或加重，首先应避开诱因。因家族禀赋而咳喘者常以肺肾气虚为主，病后所致则常以肺脾虚为主。治则为补肺益肾，调理肝脾。陶凯教授常用紫苏叶、人参、半夏、陈皮、桔梗、枳壳、黄芩、白术、防风等药物以益气固表、养血消风。

3 妊娠妇女特殊用药经验

咳嗽一症虽为常见，但孕妇久咳必伤胎元，甚有损胎、坠胎之虞，故不可因其常而轻之，因其微而怠之[8]。陶凯教授认为治疗妊娠咳嗽，首先不宜用辛温燥热之药，如附子、细辛之类；用药宜清润，不宜过于滋腻，避免聚湿生痰；清热不宜太凉，最忌苦寒，恐遏邪入里，伤及正气；痰湿者，慎用豁痰滑利之品，以防伤胎；只在必要时应用活血药，如当归、川芎，量应小，6 g以下。同时由于咳嗽易伤肺气，肺气久虚则累及脾肾，影响胞胎，甚则导致胎漏、胎动不安、堕胎、小产之变。遣方用药时，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒之品都宜慎用或忌用，发表不可太过，宣肺不宜太燥，以免耗气伤津[9]。

“有故无殒，亦无殒也”，陶凯教授谨慎合理应用半夏等有毒之品，用于治疗子嗽燥湿化痰，降逆止咳，用量6～9 g，取得了确切的疗效。《景岳全书》曰：“性能堕胎，孕妇虽忌，然胃不和而呕吐不止，加姜汁微炒，但用无妨。”临床研究亦表明，半夏在妊娠疾病中可用于因脾虚、痰阻而导致的恶阻、子嗽、子痫等病证[10]。

若妊娠妇女伴腰酸、腹坠等胎动不安之兆，可根据体质辨证用药以安胎；如脾虚痰湿可加用白术，内有蕴热可配黄芩、白芍等药物以健脾安胎。朱丹溪认为，黄芩乃安胎之圣药，乃上中二焦药，能降火下行，清热则血不妄行，故能养胎；炒白术健脾，燥湿止泻，健脾益气而安胎[11]。白术与黄芩合用，旨在清热健脾，以使胎有所附。脾为后天之本，荣养胞宫，使胎有所养，固摄有权；肾为先天之本，肾主生殖，以后天养先天。先后天得以充养，则胎安矣[12]。肾虚久咳应补肾纳气、益气安胎为主，可加用杜仲、桑寄生、菟丝子等以固肾安胎。由于胞络系于肾，肾肝同源， 因此适用于肝肾不足、冲任不固、胎失所系而致的胎漏和胎动不安证[13]。阴血亏虚可加用熟地黄、当归、芍药、阿胶养血安胎；气虚或气机不畅者可加用黄芪、党参、砂仁、紫苏梗等药物理气安胎。妊娠妇女饮食宜清淡、凉润，忌服辛燥酸辣、油炸炙煿油腻之品。

同时陶凯教授认为，对妊娠妇女应仔细询问病情，对于习惯性流产患者及时与患者沟通，避免不必要的医患纠纷。

4 病例举例

王某，女，32岁，妊娠26周，2016年10月16日初诊。患者咳嗽14 d。14 d前因受风受凉出现急性上呼吸道感染症状，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉刺痒，后出现咳嗽症状，夜间咳甚，甚则影响睡眠，咳吐少量白痰，轻微咽痒，咽干，咳剧时遗溺，无明显胸闷、憋气，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。舌红苔薄黄，脉滑略数。既往有咽炎病史。辨证：阴亏肺燥证。方药：金银花21 g，黄芩9 g，芦根18 g，北沙参15 g，紫苏叶9 g，防风12 g，玄参12 g，川贝母6 g，桑叶9 g，白术15 g，炙紫菀12 g，忍冬藤15 g，浮小麦30 g，甘草6 g。方用5剂则愈。

按语：怀孕之后，母体内脏器均因妊娠而发生相应改变，在此阴阳气血逐步调节适应之时，若寒温不当，起居不慎，每易感受外邪而致病[14]。患者素体阴虚，孕后阴血下聚养胎，阴血愈亏，阴虚火旺，复感外邪，灼肺伤津，肺失濡养，肃降失职，故咳嗽少痰，咽痒咽干，舌红，苔黄，脉滑数，均为阴虚内热之象。治当疏风清热，利咽化痰止咳。方中防风、桑叶疏风、清肺、润燥，金银花、黄芩、忍冬藤清热，玄参、川贝母清肺化痰，甘草、紫苏叶利咽散结，炙紫菀化痰止咳，芦根、北沙参养阴清肺润燥，浮小麦益气固表，白术与黄芩合用以健脾安胎。

“劳逸情志伤其内，则脏气受伤，先由阴分而病及上焦，此自诸脏而后传于肺”。妊娠妇女怀孕期间因不适应其身体的变化和社会角色的改变，心情易波动起伏不定，遂使人体气机紊乱，脏腑气血阴阳失调[15]。脏腑气血的盛衰变化影响着整个妊娠期母体的适应度和胎儿的生长发育及新生儿的健康[16]，所以陶凯教授常嘱妊娠妇女多注意情绪的变化，保持身心舒畅，劳逸有度，饮食适宜，谨慎房事，产前检查，注意胎教。因咳嗽发生于妊娠期间，若失治误治，日久伤气，气虚不能载胎，有碍胎气之嫌[17]，故妊娠咳嗽总的治疗原则为治病与安胎并举[18]。在治疗妊娠咳嗽时本在于肺的金性被破坏，治疗要抓住的根本就是恢复肺金的本性，但治肺的同时，不忘兼顾脾肾[19]。治疗应自始至终做到顾护胎气，临床遣方用药应该全面考虑，树立整体观念，不可局限于肺[20-22]。《黄帝内经》言“人与天地相参，故五藏各以治时”“五藏各以其时受病”。咳嗽的发病与季节气候有极为密切的关系，肺为娇脏，易受邪侵，气候变化及非时之气可通过皮毛、口鼻等途径影响及肺，导致肺气宣肃失常引起咳嗽，而素体虚衰、禀赋不足或体有痰饮者每易在季节交替或环境变化时出现症状加重，明确这一点对妊娠咳嗽加以防控是非常重要的。