戎 正，叶 平，黄天泓，董疆红，李运明，谭映军

作者单位：610083成都，西部战区总医院医务部

医疗安全管理是医院生存及健康发展的重要基础，也是体现医院综合管理水平的重要标志。随着医药卫生体制改革工作的不断推进，我国医疗服务质量和效率不断提升，但医疗安全风险隐患也随之增加[1-2]。影响医疗安全管理的因素主要包括以下几方面：技术水平、医患沟通、制度执行、检查督导、设备安全、就诊期望等。目前医疗安全保障体系主要由三部分组成，一是医院管理层，包括各机关职能科室，为保障体系的执行部门；二是医院医疗安全保障的相关制度规定等，为保障体系的执行依据；三是临床及医技科室，为医疗行为的实施者[3]。按照工作状态，医院工作可区分为正常和值班两种状态。大型医院需24 h不间断为患者提供诊疗服务，按照周末双休、工作日8 h工作制，一年中医院值班状态约为6672 h（约278 d）。与正常状态相比，医院处于值班状态时间长，且医院管理、医务和后勤人员少，是医疗安全事件、医疗纠纷发生的高风险时段[4]。

医院属于军队综合性三级甲等医院，受地方和军队双重指导和管理，也面临着双重机遇和挑战。为谋求长远发展，更加需要立足职能，全面提升医疗质量，做好医疗安全管理[5]。为此，医院针对影响医疗安全的相关因素，在完善传统医疗安全管理规章制度、加强宣教宣讲、规范管理流程、提升技术水平等常规管理基础上，从2016年初重点关注了医院值班状态下医疗安全问题。通过深层次的数据分析，找出了医疗安全事件高发时间段、易发关键点，并推行了相应的管理措施，取得了较明显的成效，现将主要做法介绍如下。

1 问题及原因

统计分析医院2011～2015年间医疗投诉（纠纷）数据发现，直接发生在值班状态或间接与值班状态有关引起的投诉或纠纷数量占50%。在这些投诉（纠纷）中，与二线值班医生履职直接或间接相关的医疗投诉（纠纷）占值班状态下医疗投诉（纠纷）总数的40%。通过数据比对分析，医院值班状态下医疗安全，尤其是值班状态下外科系和二线班履职情况相关的医疗安全，是医院医疗安全管理工作的关键点。分析原因，应为值班状态时间跨度相对较长，应急情况相对多发，医务力量相对薄弱，制度落实相对放松等。为此，医院基于国家和军队相关医疗法律法规，结合医院实际，拟定并下发了《关于加值班状态下医疗安全的通知》，对值班状态下医疗安全相关情况进行了明确、规范和督导。

2 整改措施

2.1 多措并举，针对关键环节，无缝管理

2.1.1 严把入口关，确保值班人员能力水平 军队医院人员分类较为复杂，包括军官、文职干部、非现役文职人员、聘用人员等，医务人员能力水平也有较大差异。为确保医疗安全，提升医疗质量，医院严把入口关，规范了值班人员资质，确保值班人员有能力完成值班任务；完善了临床科室四级值班体系，包括一线值班医师：要求由取得资格的住院医师及以上职称的医师担任，进修医师必须在本院医师指导下开展医疗工作；住院总医师：由取得执业资格且工作时间3年以上的住院医师担任，且不能同时兼任二线值班医师；二线值班医师：由取得执业资格的主治医师及以上职称的医师担任；三线值班医师：由取得执业资格的副主任医师及以上职称的医师担任。

2.1.2 严把制度关，确保值班人员履职尽责 按照医疗操作技术常规和核心制度，医院细化和明确了各级值班人员职责，尤其针对调查研究发现的与医疗安全密切相关的二线值班人员，医院制定了二线值班医师4条管理措施，包括：（1）建立准入退出机制，能者上、庸者下；（2）建立个人安全档案，记录担任值班期间考勤、病患处置、会诊急诊等方面内容，做到有据可查；（3）建立晋升挂钩制度，将二线值班任职经历作为职称职务晋升一票否决条件，履职情况作为职称职务晋升量化考评指标；（4）建立安全奖惩机制，发生责任安全事件，第一次警告，第二次亮黄牌（限制用药、降低手术级别等），第三次取消二线资格。

在二线值班医师4条管理措施基础上，医院还细化和明确了其值班状态下的工作内容，包括：二线值班医师每晨必须对全科病员进行查房，发现问题及时处置，尤其是重点关注三级手术及以上的术后患者；二线值班医师必须第一时间检诊值班期间新入院患者，并指导一线医师进行相应处置；院内科间急会诊，必须由二线值班医师承担；外科急诊手术，必须由二线值班医师主刀。同时，医院要求二线值班医师所有医疗行为必须记录在案，以备随时核查，如科室交接班记录必须二线值班医师签字审核；病历中入院记录、查房记录、处置记录、手术记录、抢救记录、会诊记录等必须记录二线值班医师处置情况，并签字审核。

2.1.3 严把管理关，规避值班管理盲区漏洞 在强化人员资质和人员职责管理的同时，医院还加强了对各类值班人员的在位管理力度，要求：一线值班医师：实行24 h在科制，值班期间必须在值班室留宿，不得擅离岗位，遇病区患者出现情况时，应立即前往诊视并处理。住院总医师：实行24 h在班制，不得离开医院。二线值班医师：设立二线值班室的科室，二线值班医师留宿科室，随叫随到。三线值班医师：保持通讯畅通，接到通知后应立即前往病区处置，时间不超过15 min。并要求科室不得对各级值班医师安排与其职责无关的工作，且各级值班医师不得私自换班，因特殊情况必须换班需经科室主任同意批准。与此同时，医院还拟定了二线值班医师因公缺位处置预案，如二线值班人员主刀急诊手术或参加突发事件处置而临时不在位期间，各科室三线值班医师主动替岗到科室承担二线值班医师职责。

2.2 全程监督，聚焦隐患节点，循序提升

2.2.1 领导带队，现场办公，梳理科室问题 相关制度下发后，医院医务管理部门领导带机关相关人员分批次，逐个到临床科室召开现场办公会，共同分析医疗安全形势，重点分析值班状态医疗安全问题。经过现场办公，一方面对科室所属人员进行了全面的安全意识再教育和安全管理再培训，另一方面也现场为科室解决了部分管理难点和缺陷问题。

2.2.2 机关跟进，划片分工，明确责任到人 在组织现场办公的同时，机关职能科室也针对安全管理工作进行了划片分工，一名工作人员对应几个科室，定时或不定时对科室医疗安全工作进行指导和帮助，对发现的问题或科室反映的情况进行梳理，并报告相关领导，起到了很好的督促和协调作用，便于及时有效解决问题，调动医护人员主动参与医疗安全管理的积极性[6]。

2.2.3 全程监控，细节考核，督促整改进步 在完善各项管理举措的同时，医院全程落实了医疗质量监控，关注考核细节。一是完善值班院领导查房制度，值班院领导带领机关值班部门人员在下班后和周末对科室进行抽查、巡查；二是医疗总值班通过电话抽查等方式，对科室各级值班人员进行不定时随机抽查；三是医疗质量管理部门通过质量查房等方式，对科室质量建设和医疗安全进行全面考评，严格按照《医疗质量考核标准》量化打分。所有检查结果定期通报科室，并组织回头看、再检查，督促科室不断整改存在问题，提高医疗质量，确保医疗安全。

3 整改效果

持续提升医疗质量，保障医疗安全，始终是医院管理工作的重中之重，也是医院生存和发展的生命线[2,7,8]。笔者医院从2016年初开始狠抓值班状态下医疗安全管控以来，医护人员安全意识不断增强，医疗质量技术水平不断提升，取得了一定的效果：医疗纠纷（投诉）例数逐年下降，从2015年的20例，下降到2016年13例，2017年11例；赔付金额也不断降低，从2015年230万余元，下降到2016年38万余元，2017年24万余元；发生在值班状态的投诉（纠纷）占比显著下降，从2015年的50%，下降到2016年38%，2017年27%；患者满意度调查满意率也逐年稳步提升，医疗安全管理工作逐步进入良性管理循环。

“不做调查没有发言权”，“不做正确的调查同样没有发言权”。通过深入调查分析既往医疗纠纷，笔者发现值班状态下医疗安全问题是医院安全管理的主要矛盾，外科系和二线值班履职情况是值班状态下医疗安全问题的关键点（矛盾的主要方面）。正是由于抓住了这个主要矛盾，针对关键点制定了相应措施，坚持全程督导、持续改进，医院在医疗质量和安全管理方面取得了较好的效果，也希望“医院值班状态下医疗安全问题”能够引起军地医院管理人员的关注，进一步提高医疗质量和患者安全管理水平。