陶苗苗综述，张献全审校（.重庆医科大学，重庆40006；2.重庆医科大学附属第二医院肿瘤科，重庆40000）

据2016年美国癌症统计数据显示，乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤，每年估计有24万例新发患者，占女性新发肿瘤的29.0%[1]。中国同样如此，乳腺癌占女性癌症的15.0%，已超过肺癌，跃居首位[2]。新辅助化疗（NCT）是乳腺癌特别是局部晚期乳腺癌治疗的重要手段，可缩小肿瘤范围，降低肿瘤分期。对于可手术切除的患者而言，该治疗方式能提高保乳手术率；对于不能手术切除的患者而言，也能创造手术机会。但更重要的是，通过NCT，可直接观察肿瘤对化疗方案的敏感性，为后续治疗方案的选择提供了依据。然而，并非所有的患者均能从NCT中获益，而对于治疗无效的患者将面临延误手术的风险。因此，如何预测患者能否从NCT中获益尤为重要。Ki-67抗原作为一种反映细胞增殖活性的抗原，已被许多研究证实为预测乳腺癌及其预后的指标[3-5]。近年来，分子生物学技术快速发展，使人们从分子水平上对乳腺癌生物学行为有了更深刻的认识。Ki-67已逐渐成为继雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体2（Her-2）之后用于诊断乳腺癌的第4种生物标志物。本文主要将乳腺癌患者行NCT前、中、后Ki-67表达情况及其与疗效和预后的关系作一综述。

1 概 述

1.1 Ki-67 1983年GERDES与其同事用鼠源单克隆抗体检测一种来自霍奇金淋巴瘤系细胞核抗原时发现了一种特殊的核抗原，并以所在的大学及实验中检测到该抗原的单克隆抗体编号为其命名为Ki-67[6]。Ki-67是一种核蛋白，其编码基因全长29 965 bp，位于人类染色体10q25，由15个外显子和14个内含子组成，第13个外显子被称为Ki-67基元，是Ki-67的核心部位，编码Ki-67的抗原表位。Ki-67的表达与细胞分裂周期具有十分紧密的联系，其在G1后期出现，在S、G2期逐渐上升，在M期达到高峰，有丝分裂结束后迅速降解，G0期细胞不表达该抗原。自从Ki-67被发现以来，人们一直对其作为癌细胞增殖标记的作用感兴趣，广泛用于乳腺癌、淋巴瘤、神经内分泌癌等肿瘤的研究中。Ki-67通过参与rRNA合成的早期步骤、维持DNA空间结构等方式，成为有丝分裂中必不可少的物质[7-8]。但截至目前，该抗原在细胞分裂过程中的具体作用尚未明确。

1.2 乳腺癌NCT NCT是指恶性肿瘤患者在接受局部治疗（手术或放疗）前应用的全身性化疗，是相对局部治疗后的辅助化疗而言的。NCT作为乳腺癌综合治疗的常用手段之一，其应用越来越广泛，特别是对晚期乳腺癌患者具有重要意义。NCT的一大优势在于缩小肿瘤范围，降低肿瘤分期，提高保乳手术率；其另一优势在于检验药物在体内的敏感性。与术后辅助化疗比较，NCT可观察到治疗前后肿瘤的形态学、病理学及生物学指标变化，能更为直观地了解到肿瘤对化疗方案是否敏感，是可靠且难得的体内药敏试验。病理完全缓解（pCR）是指乳腺原发灶和腋窝淋巴结手术标本病理检查均无浸润性肿瘤细胞残存[9]。获得pCR是NCT追求的目标，因为有研究证明，pCR与更长的无疾病生存期（DFS）和总生存期（OS）相关[10-11]。早期肿瘤的治疗目的在于力求根治，DFS与OS无疑是最重要的评价指标。而二者的获得常需要一段很长的随访时间，限制了其作为观察终点在临床研究中的应用，从而使“怎样获得一个早期易测的中间指标”成为必要。不受控制的增殖是恶性肿瘤的生物学特征，Ki-67作为一项反映细胞增殖能力的指标，有望成为乳腺癌NCT疗效的预测指标和预后指标。

2 NCT前Ki-67表达水平与疗效的关系

2.1 Ki-67与病理学获益 如果在初诊时某一生物标志物就能预测患者是否能从治疗中获益，将十分有利于治疗决策的确定。多项研究均表明NCT前Ki-67高表达是pCR的预测因子。一项研究纳入了177例激素受体阳性的乳腺癌患者，探索了NCT前Ki-67表达水平与pCR的关系，结果发现，Ki-67高表达组（≥30.0%）患者pCR率明显高于中表达组（20.0%～29.0%）和低表达组（＜20.0%），pCR 率分别为 14.0%、8.0%、1.0%，高表达组患者pCR率与中、低表达组比较，差异均有统计学意义（P=0.010 0）[12]。另一项关于Her-2阳性乳腺癌的研究发现，NCT前Ki-67高表达组患者pCR率高达72.0%，而低表达组仅为47.2%，两组患者pCR率比较，差异有统计学意义（P=0.008 0）[11]。而一项关于三阴性乳腺癌的研究也有类似发现，Ki-67高表达组患者pCR率更高，高、低表达组患者pCR率分别为41.1%、17.4%，两组比较，差异有统计学意义（P=0.004 0）[4]。最近的一项meta分析纳入了53篇文献共10 848例乳腺癌患者，评估了NCT前Ki-67表达水平与pCR的关系，结果显示，Ki-67高表达组患者pCR率是低表达组的3.1倍[13]，其亚组分析显示，无论纳入人群的乳腺癌分子亚型、所接受的NCT方案如何Ki-67高表达组患者pCR率均显著高于低表达组。更有研究表明，NCT前Ki-67表达水平是pCR的唯一预测因子[14]。

2.2 Ki-67与临床获益 NCT前Ki-67高表达患者是否具有更好的临床缓解率及远期生存尚存在争议。一项研究纳入了315例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，术前进行6周期环磷酰胺（500 mg/m2）、表柔比星（500 mg/m2）、多烯紫杉醇（75 mg/m2），每3周为1个治疗周期的方案化疗，定义完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）为“临床有效”。结果显示，NCT前Ki-67高表达组患者有效率（73.3%）明显高于低表达组（26.7%），差异有统计学意义（P=0.001 0）[15]。而另一项研究则得出了相反的结论，Ki-67高表达组患者客观缓解率（83.3%）低于低表达组（96.4%），但差异无统计学意义（P=0.110 0）[16]。一项纳入了240例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者的回顾性研究采用Cox回归模型分析了影响DFS的因素，包括年龄、月经状态、Ki-67表达、分子亚型和淋巴结转移情况，结果显示，Ki-67表达水平是唯一的独立预后因素，Ki-67低表达组（≤40.0%）有更高的DFS，差异有统计学意义（P=0.005 0）[17]。NCT前Ki-67表达水平高的患者有更高的pCR率，获得pCR意味着更优的DFS，而Ki-67高表达却未能证实与更好的DFS直接相关。这样的结论看似自相矛盾，其实不然，因为NCT的目的在于使肿瘤退缩，即使未获得pCR，该部分患者同样能从手术及术后辅助治疗中获益。换言之，诊断时Ki-67低水平患者更难从NCT中获益，因为该部分患者的肿瘤侵袭性较低，预后较好，仅手术切除就能获得很好的疗效。

3 NCT过程中Ki-67表达水平变化

NCT可降低Ki-67的表达，该结论得到了多项研究的一致认同。一项纳入221例Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者的研究，观察了NCT前后分子标志物情况，结果显示，NCT后Ki-67表达水平较基线水平下降13.0%[18]。我国一项关于三阴性乳腺癌的回顾性分析发现，NCT前Ki-67为35.78，化疗后为26.03，下降了27.2%，差异有统计学意义（P=0.025 0）[19]。NCT 方案不同、纳入乳腺癌患者的分子亚型不同均是造成结果差异的原因。我国的一项回顾性研究纳入了144例可行手术治疗的乳腺癌患者，术前分别接受4周期环磷酰胺、表柔比星（表柔比星组）及环磷酰胺、多烯紫杉醇（多烯紫杉醇组）方案化疗，结果显示，多烯紫杉醇组患者Ki-67下降（70.6%）较表柔比星组（54.3%）更明显[20]。而最近YUKIE ENOMOTO等[16]的一项研究则发现，NCT前后Ki-67表达水平的显著下降仅能在ER阳性患者中观察到。

4 NCT后Ki-67表达水平与预后的关系

pCR是肿瘤治疗所追求的目标，然而通过NCT能达到pCR者毕竟是少数的，因此，更需关注Ki-67对那些非pCR患者生存的影响。有研究表明，NCT后Ki-67低表达（＜15.0%）组患者DFS和OS较高表达组显著延长，5年DFS分别为77.2%、50.2%，两组患者5年DFS比较，差异有统计学意义（P=0.000 1）；5年OS分别为87.8%、73.1%，两组患者5年OS比较，差异有统计学意义（P=0.007 8）[18]。另一大型临床研究纳入2 090例早期乳腺癌患者，进行了6～8周期NCT，用免疫组化方法测量患者治疗前后Ki-67表达，结果显示，NCT后Ki-67高表达与肿瘤负荷大（直径大于或等于4 cm）、淋巴结转移、分化程度低、激素受体阳性及治疗前Ki-67高水平有关。NCT后Ki-67表达水平仍高（＞35.0%）的患者疾病复发及死亡风险均大大增加，差异有统计学意义（P=0.000 1），超过60.0%的患者在术后3年内复发。该研究在对比NCT前后Ki-67表达水平后发现，无论治疗前表达水平怎样，治疗后Ki-67表达水平低或获得pCR患者预后更佳[21]。此外，日本的一项研究也发现，NCT后Ki-67低表达（＜40.0%）与更高的DFS和OS显著相关，差异均有统计学意义（P=0.000 4、0.000 3）[22]。

5 分子亚型对NCT的影响

2011年圣加仑国际专家共识提出，根据ER、PR、Her-2及Ki-67表达水平不同，可将乳腺癌分为4个类型——Luminal A型、Luminal B型、Her-2过表达型和三阴型[23]。这样的划分自然是因为各亚型乳腺癌生物学行为不同，对治疗的反应不一，将其加以区分可更好地实现个体化治疗。一项研究对240例接受4～6周期环磷酰胺（500 mg/m2）、表柔比星（500 mg/m2），每3周为1个治疗周期的方案NCT的乳腺癌患者进行分析发现，Luminal A型、Luminal B型、Her-2过表达型和三阴型乳腺癌的pCR率分别为1.6%、13.4%、22.6%、23.8%[17]。在此之前，早已有研究表明，激素受体阳性患者NCT后pCR率（8.0%）远低于激素受体阴性者（24.0%）[24]。由此可见，Luminal A型更难从NCT中获益，该部分患者若有手术机会可直接手术，辅以术后内分泌治疗，若存在手术禁忌证，可尝试新辅助内分泌治疗。从Ki-67角度来讲，Ki-67低水平患者肿瘤侵袭性低，手术足以取得较好疗效，术前能否达到pCR似乎并不是影响预后的决定性因素。

6 Ki-67的截断值

界定Ki-67高表达与低表达的截断值对临床实践具有很大影响，其决定了哪些患者将被划为高危人群，这些患者的肿瘤细胞更具有增殖活性，其预后更差，将接受更多的治疗。而该截断值在各项研究中差异显著（10.0%～50.0%），多数研究选用20.0%或30.0%，有的研究则选用中位Ki-67值。有研究根据截断值将研究人群分为高表达组与低表达组，然而这样的划分对临床的指导意义有限。如以20.0%为界，Ki-67表达水平为19.0%、21.0%的患者被划分在了2个组，但实际上其差异很小。于是有学者提出，在进行统计分析时，使用连续变量模型比二分类变量模型更有价值[25]。也有学者建议，在临床实践中，选择2个截断值，在低表达与高表达之间留一片灰色区域，对Ki-67表达水平处于灰色区域的患者，在进行临床决策时需更多地考虑其他因素。圣加仑国际专家共识推荐，对ER阳性乳腺癌患者，Ki-67高表达（＞30.0%）者应接受化疗及内分泌治疗，而低表达（≤14.0%，LuminalA型）者只需接受内分泌治疗，而对中间水平的患者未提出明确建议[23]。

7 小 结

Ki-67作为一个预测与评价预后的指标广泛用于乳腺癌研究中。多项研究均表明，NCT前Ki-67高表达组患者较低表达组而言对化疗更敏感，拥有更高的pCR率。尽管如此，仍没有指南推荐将Ki-67表达水平作为pCR的预测因子，可能是因为这些研究的试验人群、化疗方案及周期、界定Ki-67高表达与低表达的截断值各异，且以回顾性研究居多，今后需更多地进行随机对照临床试验加以证实。

NCT可降低Ki-67表达，该结论得到了广泛认同，但仍有很多问题尚有待于进一步解答，如乳腺癌各分子亚型Ki-67表达水平下降程度是否一致、Ki-67表达水平下降的时间、早期观察到Ki-67表达水平下降的患者与多周期化疗后才下降的患者远期预后是否有差异等。NCT后Ki-67仍高表达的患者预后更差，然而对界定Ki-67高表达与低表达的截断值并未作出统一规定。此外，一直习惯于将pCR作为NCT追求的目标，但pCR与DFS或OS是否具有稳固的联系尚无定论。近期我国的一项研究发现，pCR对乳腺癌不同分子亚型患者预后的临床意义存在差异，Her-2过表达型和三阴型乳腺癌经NCT达到pCR者的预后优于非pCR者，而Luminal A和 Luminal B型患者 pCR与 DFS、OS无关[26]。这也带来了更多的思考，或许pCR的意义在不同的分子亚型中是不一样的，不能一概而论。

根据肿瘤的生物学行为选择最合适的治疗任重道远。在不同时间点、不同部位及不同治疗模式下肿瘤的微环境不尽相同，其导致的肿瘤生物学行为也可能不尽相同。Ki-67能否作为一项可靠的预测或预后因子广泛用于临床尚需进一步的针对性分析研究，最终为真正意义的个体化NCT提供思路。

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