牛小娟，吴海娟，王春雨，罗晓红

(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730000)

糖尿病发展到今天已成为第三大慢性非传染性疾病，严重威胁着人类的健康，据近年流行病学调查显示我国已成为世界第一糖尿病大国[1]。新诊断2型糖尿病作为糖尿病治疗人群的重要组成部分，近10年引起了国内外的广泛关注[2]，近年来我国学者结合本土医疗特色，在基础研究和临床实践中已初步创立了中西医结合诊治新诊2型糖尿病的模式, 本文通过整理和总结相关文献，将中西医结合治疗新诊2型糖尿病的研究进展综述如下。

1 中西医结合基础理论的不断渗透

1.1新诊2型糖尿病的中医病名的沿革 中医对新诊2型糖尿病的认识自古有之，认为其属于“消渴”的范畴，然而纵观古代文献不难发现，古代各大医家皆以“消”作为疾病的临床诊断依据，具体表现即为现代医学典型的“三多一少”症状。然而随着现代检测技术的不断提高，体检的不断推广，确诊糖尿病的时间明显缩短，一般在患者并未出现典型症状时即已被诊断，同时随着降糖药及胰岛素的广泛应用改变了疾病发展的进程,以至于出现 “三多一少”的典型症状时病情可能已发展到了疾病的后期，故结合现代西医的诊断特色，我国部分学者适时的将新诊2型糖尿病从消渴中分离出来，并将其归到消渴之前的“脾瘅”“消瘅”的阶段中[3]。

1.2新诊2型糖尿病中西医病因、病机理论的交叉兼容

1.2.1新诊2型糖尿病中西医病因理论的交叉兼容 中医认为发生新诊T2DM的内因为先天禀赋不足、五脏柔弱，正如《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者善病消瘅，”现代医学则证实婴儿在胚胎期如果营养不良则可增加糖尿病的易患性和发病率[4]，这与中医的先天禀赋不足的观点不谋而合。除此之外，中医还指出该病的发生发展与饮食不节、情志失调、房劳过度等一系列外因亦有关。饮食无节导致脾胃功能受损, 使水谷津微利用失常，脏腑经络失养而发为消渴病。孙思邈在《备急千金要方》一书中重点阐述了酒精和糖尿病的关系，其认为酒性酷热，长期过量饮酒则使五脏干燥，最终进展为糖尿病，现代医学则从分子生物学论证饮食失控则会导致脂肪细胞分泌失调加重胰岛素抵抗，同时从糖酵解过程、氧化应激、诱导细胞因子生成增多、启动凋亡等不同途径证实了酒精可以造成糖代谢、胰岛功能障碍[5]，中医对消渴病的饮食观可以说是现代环境因素的启蒙认知。七情失调导致肝失疏泄，从而影响肺的宣肃、脾胃的运化、肾的封藏，进而水道郁结，津液输布失常，终发为消渴，正如叶天士《临证指南医案·三消》云：“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”近几年，现代医学认为胰岛素的分泌受下丘脑-垂体-胃肠轴( 肠 腺、胰 腺 )的控制调节,长期的抑郁、焦虑可导致上述内分泌轴紊乱,诱发或加重糖尿病胰岛素抵抗，这为中医七情导致消渴提供了科学依据[6]。

1.2.2新诊2型糖尿病中西医病机理论的交叉兼容 脾虚是2型糖尿病发生的基本环节，有学者认为中医之“脾”及《难经》所载“散膏”与现代医学的胰腺有很高的重合度，胰腺可作为脾论治消渴的组织结构基础。脾的功能是运化水谷精微，并传输至全身，《内经·经脉别论》很好地概括了这一过程:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺……水精四布,五经并行，”这与现代医学胰腺内外分泌腺的作用机制如出一辙，食物经胰腺外分泌腺分泌的各种消化酶消化食物的过程相当于脾腐熟水谷升清的过程，研究已证明胰腺分泌的胰淀粉酶、胰蛋白酶在脾虚小鼠模型中分泌功能较正常组低下[7]；同时胰岛素通过促进葡萄糖的利用并将其运送至靶器官肝脏、肌肉及脂肪组织进行糖原合成及异生与脾运输水谷精微至四肢百骸，五脏六腑过程相似[8]，转化运输过程中的糖、蛋白质、脂肪等物质与中医的水谷精微物质高度一致。血瘀贯穿于糖尿病的始终,是糖尿病并发症发生和发展的病理基础。中医认为血不活则有瘀滞，这与现代医学高血糖、高血脂、高血黏使血流缓慢, 导致糖尿病患者动脉硬化、微血管病殊途同归,为中医采取活血化瘀治疗提供了微观依据。

1.3新诊2型糖尿病中医宏观辨证与微观实验室数据之间的互补结合 辨证施治是中医诊治疾病的灵魂，但因其主观性比较大，缺乏客观指标，故临床可操作性、可重复性差。近年来，我国许多中西医结合学者以此为突破口，利用现代医学手段从不同方面横向探讨了新诊T2DM中医证型与客观指标的关系,研究显示在糖代谢方面，阴虚热盛型患者的异常程度高于其他组(P<0.05)[9]；在血脂代谢方面，痰湿中阻型的三酰甘油水平高于其他辨证组，气阴两虚型或兼血瘀型的证型总胆固醇的水平较其他辨证组显著升高(P均<0.05)[10]；在胰岛素分泌及功能方面，气阴两虚证、湿热困脾证、阴虚热盛3种证型均存在胰岛素分泌高峰延迟，早相分泌不足或缺失的现象，3组间胰岛素分泌峰值数值最高的为湿热困脾型，最低的为气阴两虚组，表明湿热困脾型患者具有更好的储备与分泌胰岛素的功能，气阴两虚型则胰岛素分泌功能最差[11]；在自身抗体阳性率方面，阴虚热盛组的胰岛素抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA) 及谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)(采用ELISA法检测)3种抗体阳性率明显高于其他证型组(P均<0.05)[12]；在并发症方面，痰湿中阻型患者伴发高血压、代谢综合征、肝功能异常的概率明显高于其他组，气阴两虚或兼血瘀的患者并发周围神病病变、下肢动脉的比率明显增高(P均<0.05)[12]。结合上述研究结果可得出，阴虚热盛患者更适合在早期用降糖作用较强的西药联合中药进行多靶点治疗，同时应适当延长治疗及维持治疗的时间以抵抗胰岛细胞自身免疫急性期反应的存在；痰湿中阻型的患者群应进行早期重点筛查血脂水平并及时给予干预治疗，可减少心、脑血管，大血管的并发症。湿热困脾型的患者强化治疗效果好，容易诱导出临床缓解期；气阴两虚型的患者进行强化治疗时应首选短期胰岛素强化方案，而不是联合口服药物的强化方案。

2 运用现代技术研究和开发传统中草药

随着现代科学技术的发展，药理研究及动物实验研究的不断深入，越来越多的中药被证实具有降糖效果。熊雄等[13]研究结果提示黄连多糖能有效抑制α淀粉酶对可溶性淀粉的降解，降糖作用优于同类型的阿卡波糖；杨涓等[14]研究发现枸杞叶对四氧嘧啶方法造模形成的糖尿病小鼠有明显的降糖作用，且效果等同于降糖灵。冯劼[15]研究发现人参皂苷Rg1可明显降低糖尿病小鼠的非空腹血糖，并成剂量依赖性地增加肝脏超氧化物歧化酶的活力。欧阳静萍等[16]研究发现黄芪多糖能通过减轻ATF6活化，逆转ATF6在细胞内转位，抑制PTP1B的高表达，从而发挥胰岛素增敏作用；白红艳等[17]利用细胞学科技手段将葛根提取物作用于地塞米松诱导的胰岛素抵抗的3T3-L脂肪细胞,研究发现葛根明显降低了细胞培养基中的葡萄糖水平，说明葛根能改善胰岛素抵抗，增强对葡萄糖摄取利用的能力；韩璟超等[18]研究发现山茱萸总萜可能是通过提高糖耐量、增加肝糖原合成等多种途径而发挥保护胰岛β细胞或促进受损β细胞的修复作用；余文珍等[19]研究发现石斛合剂可显著升高衰老糖尿病模型大鼠SOD水平，降低 MDA 水平，促进GLP-1分泌，促进胰岛细胞增殖。

3 中西医病证结合诊疗新诊2型糖尿病的优势

3.1辨证立方联合西药治疗新诊2型糖尿病 李惠平[20]选取53例痰湿证新诊T2DM患者,随机分为温胆汤联合胰岛素组和单独胰岛素皮下注射组,强化治疗2周后结果显示2组治疗前后FPG、2 hPG与FINS、2 hINS差异有统计学意义,组间比较无显著差异；温胆汤组对血脂的改善情况优于西药组(P<0.05),提示温胆汤加味治疗血脂异常疗效确切，温胆汤联合胰岛素治疗具有短期和长期双重获益的作用。陈成华等[21]选取156名脾虚湿困型的新诊T2DM患者，随机分为2组，治疗组选用胰岛素泵联合参苓白术散加减治疗，治疗2周后结果显示HOMA-IR显著降低且治疗组HOMA-IR显著低于对照组(P<0.05)，提示应用中药健脾化浊治疗脾虚湿困型新诊T2DM能更显著改善胰岛素抵抗。周潮等[22]选取317例新诊2型糖尿病患者，分别采用中药分时辨治及二甲双胍治疗，治疗组晨寅时给予调气降糖丸(药用：柴胡10 g，郁金15 g，僵蚕15 g，女贞子15 g，五味子15 g，黄芪20 g，麦冬25 g，西洋参10 g，黄芩15 g，半夏10 g)疏肝理气，益肺调神，巳时给予益脾降糖丸(药用：黄芪30 g，山药20 g，白术15 g，内金10 g，砂仁15 g，云苓25 g，乌梅10 g，泽泻15 g，佩兰10 g，荷叶15 g)益气健脾，化湿降浊，酉时给予糖肾康(药用：附子10 g，山茱萸20 g，生地40 g，西洋参10 g，巴戟天15 g，桃仁10 g，红花10 g，淫羊藿10 g，木瓜15 g)温阳补肾，化瘀通络，对照组每日服用二甲双胍0.25～0.5 g，每日3次，治疗1个月后，中药分时辨治组血糖、血脂、胰岛功能的恢复均优于对照组，特别是治疗前后胰高血糖素变化更明显(P均<0.05)，表明中药组方对改善患者症状及提高生活质量有较大优势。

3.2中成药联合西药治疗新诊2型糖尿病 杜伟等[23]选取142例新诊2型糖尿病患者随机分为单用二甲双胍72例和服用二甲双胍+糖脉康颗粒组70例, 治疗3个月后2组患者的BMI、FPG和2 hPG、INS均明显下降，治疗组优于对照组(P均<0.05)，表明糖脉康颗粒联合二甲双胍较单用二甲双胍能更有效地降低血糖 、血脂及增强胰岛素敏感性。郭明皓等[24]选取88例新诊T2DM随机分为津力达颗粒联合二甲双胍组和二甲双胍单药治疗组，随访16周结果提示津力达颗粒联合二甲双胍可增强降低血糖的力度，提高血糖达标率，两者对血浆瘦素脂联素水平的调控是其纠正胰岛素抵抗的可能机制。

4 讨 论

消渴经典条文与糖尿病现代医学生理病理的结合,改变了消渴病因病机的模糊性以及宽泛性特征，使消渴病得到了更加全面的了解和深刻的把握。宏观辨证与微观辨证的不断融合和验证，改变了临床辨证分型混乱，诸方并提，疗效判定标准不统的局面。病证结合的治疗改变了以证候作为治疗靶向的传统模式,在传统模式的基础上加入对疾病的疗效评价,进而保证了疗效的稳定性以及预后的精确性。中药的现代化可以使中医在配伍组方时充分考虑中药的性味归经和药效特点的基础上，参照现代药理研究来认真筛选药物，所用之药物针对病变的不同环节,或具有降低血糖或血脂，或具有醛糖还原酶抑制活性或具有抑制血小板聚集作用,综合应用可改善糖脂代谢紊乱及血液流变状态，同时，可使西医更容易掌握运用中医药,避免出现西药配中药的机械结合。由此可知，中西医结合治疗新诊2型糖尿病在理论上是可行的,在临床上是科学的。但与此同时，我们不得不承认中西医结合治疗新诊2型糖尿病还处在一个萌芽阶段，首先，现阶段探讨出的中西医结合治疗2型糖尿病的基础理论仍处在一个比较机械的层面，大多数的研究就是把中医理论中的某个点或面与西医学的某一知识点画等号对接，这种融合对中西医各自的理论基础并没有产生根本的改变；其次，现阶段对中医辨证论治缺乏客观辨证指标，临床大多以医生的经验为主进行划分，并且与实验室指标关系的研究也大都以小样本研究为主，所以最终得出的结论有差异，可信度差，故现在中医辨证中还不能有效地利用西医指标,同样,西医诊治也多不采信中医的证候指标；再次，同一单味中药往往呈现多靶点的作用机制,现阶段的科学技术无法全面描述中药降糖起效时间、降糖力量、幅度等,这给中西医结合治疗糖尿病带来了不确定性。

综上所述，中西医结合治疗新诊2型糖尿病在理论上是可行的,在临床上是科学的，但现实的中西医结合研究成果尚局限，因此需要突破常规，在更广泛的学科中，多层次、大样本地观察研究糖尿病的发生、发展、转归与证型、客观化指征间的相关性,同时加强中西医结合治疗糖尿病的理论及实践研究，创立出更多临床疗效显著的中药成方，以便临床应用。