中医治疗产后乳汁淤积临床研究进展

2018-02-13连紫宇杨丽丽卞尧尧李文林

现代中西医结合杂志 2018年26期

连紫宇，杨丽丽，卞尧尧，李文林

(1. 南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京 210023；2. 南京中医药大学，江苏南京 210023；3. 南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023)

产后乳汁淤积是哺乳期产妇常见病之一，是指产后乳汁正常排出受阻，乳汁留滞于乳腺管内的一类疾病，一般表现为乳房发热、肿胀、乳内肿块等，严重者出现乳汁不行、乳房硬结、乳腺脓肿以及情绪焦虑、烦躁等症状，常可诱发急性乳腺炎[1]。中医古籍多有记载 “妒乳”“吹奶”“产后妒乳”“产后吹奶”之名，内外治法皆可用之。本病临证多见也多有报道，中医治疗极具“简、便、廉、验”之特征，取效甚多，确有独到之处。刍议之不啻为产后乳汁淤积治疗提供新的尝试和思路。

1 临证现状汇述

中医对产后乳汁淤积的病机认识主要聚焦“热、瘀、毒”，治以清热解毒、行气活血、消肿散结，施以中药内服、按摩、针灸、敷贴等传统疗法，另辟篦梳法、冷疗等创新疗法，既可施以一术而取效，又可内治外治相合而取效。

1.1“施一术而治之”，力专而效显

1.1.1方药内服《景岳全书》[2]载:“产后妒乳，因无儿饮乳，或儿未能饮，余乳蓄结作胀……用麦芽二三两炒熟，水煎服，立消。”《医宗金鉴》[3]亦云：“妒乳甘草鹿角散，鸡子黄调炙敷之；连翘散防升元芍，蔹射硝黄甘杏宜。”可见中药内服防治产后乳汁淤积由来已久。

目前临床主要以活血散瘀、通乳下乳药物为主药，针对不同病因病机从“脾胃为后天之本”“肝主疏泄”两方面进行论治。如王吟春等[4]所述乳汁化生根本在脾胃，治疗应以健脾益肾、行气通乳为主，以增乳汤(益母草20 g，当归10 g，桃仁10 g，阿胶10 g，党参10 g，熟地10 g，白芍10 g，路路通10 g，黄芪10 g，王不留行10 g，川芎6 g)治之，重在补益气血、活血通乳。又如杨春花等[5]秉承傅青主之“乳房胀痛治宜大舒其肝寸之气”的思想以通肝生乳汤治疗：白芍(醋炒)、当归(酒炒)、白术(土炒)、麦冬(去心)各15 g，甘草0.7 g，熟地0.9 g，通草、柴胡、远志各3 g，此方重在疏肝理气、补益脾胃，既补益乳汁生化之源，又疏肝调达、活血化瘀，疏通气血之壅滞，解除乳房胀痛。

1.1.2按摩疗法

1.1.2.1乳房按摩按摩疗法具有舒筋通络、行气活血、消肿散结的作用，按摩乳房可促进乳房血液循环，疏通乳腺管，利于乳汁排出。《妇人大全良方》[6]载:“产后吹奶，最宜急治……以手揉之则散矣。”推拿按摩疗法以其操作简单可自行完成、疗效显著、成本低廉、无不良反应等优点成为治疗产后乳汁淤积最常用的方法，并在临床实践中积累了大量经验。由于推拿手法灵活多变、医师手法风格相异，这一疗法普及推广度不足，并未成为治疗本病的主流措施，因此未充分发挥其优势作用，本文选取文献报道最多的手法尝试分析探讨，以期后学参考启迪。

现代研究显示，按摩乳头、乳晕可刺激催乳素和催产素分泌，刺激泌乳反射[8]，且产后3 d内是乳房按摩的最佳时期[9]，此时行乳房按摩可减轻乳房肿胀、提前泌乳时间、避免不良反应。临床报道如聂芹[10]采用乳房及穴位按摩，手掌侧面为着力点顺乳腺管方向按摩，五指轻轻牵拉乳头使淤积在乳头处的乳汁流出，而后双手拇指与示指环抱乳房螺旋式按摩，点按乳根、膻中、少泽、肺俞、心俞、膈俞等穴位，促进产妇泌乳，防止产后乳汁淤积发生。肖红等[7]采用抖动法、拍打法及吸乳器吸奶治疗产后乳汁淤积，效果亦显著。

1.1.2.2足背乳腺反射区按摩基于生物全息理论，人体各器官和部位在足部都有相对应的投影区，给投影区以良性刺激，可以通过神经系统反射作用于相对应的脏腑器官。对足背反射区施以物理刺激不仅改善血液循环、增强机体新陈代谢，其刺激产生的冲动还可抑制病变部位的病理冲动[11]。研究发现用拇指按摩足背乳腺反射区即足背第2，3，4跖骨中央区域，由下往上推300次，30 min/次，2次/d，可有效治疗产后乳汁淤积[12]。

1.1.3敷贴疗法将药物敷贴于所需局部或穴位不仅能对敷贴局部直接发挥作用，还能透过皮肤由表及里，影响深层组织，甚至循经络传至脏腑，调节脏腑气血阴阳。《普济方》[13]记载：“治产后妒乳结肿不消。热乳。升麻、木香、檀香(各半两)上各取成块者。逐味就沙盒内。用酒少许。带湿磨。三味相等。即用鹅羽刷敷乳上……一日两次敷之。”《太平圣惠方》[14]：“治产后妒乳。上以鹿角。于石上着水磨。取白汁。旋涂于上……瘥。”

治疗产后乳汁淤积常用仙人掌敷贴、蒲公英敷贴、硫酸镁湿热敷、砍离砂敷贴、酒饼敷贴、玄明粉敷贴、中药复方敷贴、生面团敷贴、野烟生姜与葱白敷贴等方法。所用介质常具清热解毒、行气活血之功效，如仙人掌提取物可抑菌、消炎镇痛、抗溃疡，将仙人掌切成薄片外敷于乳房红肿硬结处可有效治疗产后乳房胀痛[15]。蒲公英可疏通乳腺管、促进乳汁分泌，抗菌消炎，对耐药金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌皆有杀菌作用[16]。将蒲公英捣烂外敷乳房可有效减轻产妇乳房胀痛、增加乳汁排出量[17]。外敷玄明粉可软坚消肿，治疗乳汁淤积有效率可达100%[18]。

除用单味中草药敷贴外，还可以复方作为敷贴材料，苏学锋等[19]用通乳散(蒲公英、紫花地丁、乳香、没药、冰片)外敷治疗产后乳胀，疗效显著。将新鲜的野烟、葱白、生姜按照2∶3∶1的比例混合捣成泥状，按每100 g加入食盐5 g混匀，外敷治疗产后乳汁淤积，疗效确切[20]。

1.1.4针灸疗法《针灸资生经》[21]云：“乳急痛，手不得近，成妒乳，非痈也，急灸两手鱼际二七壮。”《备急千金要方》[22]亦云：“大泉，主妒乳，膺胸痛。”乳汁淤积需通之散之，针刺重在疏肝理气、疏通乳络，灸法强调通经活络、驱邪外出[23]。但须注意，若病变已恶化成脓，则须禁用针灸[24]。

高利芳等[25]针刺肩井、膻中、乳根、少泽、合谷、足三里、三阴交、太冲等穴，田翠侠等[26]针刺双侧内关、足三里，方辉荣等[27]采用少泽穴点刺放血的方法治疗本病。显示针刺治疗本病皆以病机为纲，补其生化之源，理其走行之气。

1.1.5篦梳法篦梳法是指一手托住乳房，用特制的梳子或普通木梳(或另一手四指分开呈梳子状)，从乳房根部沿乳腺管方向向乳头梳理，达到疏通乳络、使乳汁排出通畅的目的。选择钝齿的梳子一把，自乳根向乳头先顺时针方向旋转梳理，再逆时针方向旋转梳理，然后用梳子的背面自乳根向乳头轻轻刮砂，同样先顺时针方向再逆时针方向，最后牵拉乳头吸出乳汁。结果显示篦梳法可有效增加泌乳量，减轻乳房肿胀疼痛[28-29]。

1.2“多术相合而治”，力合而效著

1.2.1按摩配合拔罐拔罐疗法可以疏通经络、消肿止痛、改善局部血液循环[30]。按摩乳房后在乳头处拔罐，依靠罐的吸力帮助淤积乳汁排出，可使乳腺管通畅，还可使平坦、凹陷的乳头突出[31]。拔罐与传统吸乳器作用机制相似，都是通过负压将淤积乳汁吸出，除淤而通之，但除此之外拔罐还有独特的温热效应，可温而通之，加速乳汁排出。

1.2.2外用冷疗配合内服鹿角粉冷疗是使低于人体温度的介质接触人体，使局部或全身温度降低以治疗疾病的方法。低温可使神经传导速度减慢、神经兴奋性降低，缓解疼痛，还能使血管收缩、细胞通透性降低，缓解炎症和肿胀，且一过性的温度降低会促使体温恢复正常后的血管扩张，有利于改善局部血液循环[32-33]。鹿角粉归脾、肾经，有行气活血、消肿散结之功[34]。正如《医宗金鉴》[34]之记载：“乳头生疮，谓之妒乳，宜鹿角散敷之”。

陆红[33]采用外用冷疗结合内服鹿角粉的方法治疗奶胀，将两条湿冷毛巾分别覆盖在两侧乳房上，持续24 h，冷毛巾变热后撤去，约30 min后再冷敷，鹿角粉分早、中、晚3 次服用，疗效显著。

2 临证现状刍议

大量临床研究显示，中医内外治法治疗产后乳汁淤积疗效确切且经济方便，具有独特优势，整理提炼临证经验之精华对于本病的治疗和科研都有重要意义。

2.1探究病名产后乳汁淤积，即古医籍记载的“妒乳”“吹奶”“产后妒乳”“产后吹奶”。“夫产后吹奶者，因儿吃奶之次，儿忽自睡，呼气不通，乳不时泄，蓄积在内，遂成肿硬[6]。”《妇人大全良方》[6]又云：“吹奶、妒乳、乳痈，其实则一，只分轻重而已。轻则为吹奶、妒乳，重则为痈”。有的报道把“妒乳”“吹奶”与乳痈完全等同实则是混淆了二者的概念。

2.2探求病因产后乳汁淤积的发生与多种因素有关，如新产后未及时吸乳，哺乳后残留乳汁未及时排空，乳头平坦、内陷，乳头皲裂、情志不畅等。综其病因可概括为3个方面：一是感受外邪，产妇产后多虚多瘀，易感外邪，风寒之邪袭于乳络，乳汁受寒凝滞于乳内，形成肿块；或婴儿含乳而睡，口气焮热，乳汁受邪而凝泣于内。二是情志失调，产妇产后情绪易激惹，易忧郁忿怒，气结肝郁致使乳房气机阻遏，乳汁正常排泌受阻，留滞乳内。三是饮食失节，产妇恣食温补及下奶之品，导致乳汁分泌过多，淤积于内，堵塞乳腺管。加之产妇体虚，过食膏粱厚味，易损伤脾胃，致脾胃运化失司，气血凝滞，加重蕴积之病机。

2.3探索不足针对产后乳汁淤积治疗，目前的研究仍然存在一些问题和不足。

2.3.1缺少基于古籍的高质量文献研究古医籍中关于“吹乳”“妒乳”的记载很多，但目前为止鲜有产后乳汁淤积相关古代文献的整理，以致明珠散落。下一步工作应查阅古医籍，搜集整理相关条文，挖掘出更多有价值的信息进一步研究，为临床和科研提供新的思路。

2.3.2缺少基于循证的高质量证据研究已发表的有关产后乳汁淤积的文献绝大部分是临床经验、常用方法，虽然报道结果都呈阳性，但到目前为止还没有循证证据级别较高的文献说明这些疗法的确实有效性，在循证医学越来越受重视的趋势下，虽然中医的经验医学不能完全靠数据证明，但在一些可以操作的领域还应用先进的方法得出准确的结论，以更好地指导未来的临床和科研。

2.3.3缺少基于循证的临床指南性共识目前，临床治疗产后乳汁淤积还未能形成指南性意见，对于一些产后乳汁淤积临床问题还未形成广泛共识。例如有文献报道，热敷虽能促进血液循环，但亦能致乳汁分泌增多而造成乳汁淤积更加严重，同时还有可能使炎症扩散[35]。产前按摩乳头虽然可以防止乳头皲裂，但也有报道称刺激乳头可能引发早产[36]，产前按摩乳房是否必要，防止乳头皲裂和引发早产之间的影响系数关系如何，这些存在争议的问题，目前还没有确切的结论，还有待于医务工作者和科研人员继续探索发掘。