★卢京九 喻强强 薛汉荣（.江西中医药大学205级硕士研究生 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院呼吸内科 南昌 330006）

咳嗽变异型哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，临床表现以咳嗽为唯一或主要症状，多在夜间及（或）清晨发作，存在气道高反应，遇到寒冷、刺激性气味等诱发因素可使症状加重，是慢性咳嗽的最常见病因。国内多项调查结果显示CVA约占慢性咳嗽的三分之一［1］，西医对该病的治疗主要以抗感染、镇咳化痰、使用支气管扩张及吸入激素为主要手段，虽然疗效肯定，但存在疗程较长、副作用大及易反复等缺点。而中医对该病治疗有独特优势，从病因病机及辨证论治等方面皆有深入研究和见解，并取得显著效果。薛汉荣教授长期从事中医临床工作，对该病有丰富的临床治疗经验，笔者有幸从师侍诊，对薛汉荣教授用寒咳宁合过敏煎加减治疗风寒型CVA的经验做以下简述。

1 病因病机

肺主气，为五脏之华盖、为娇脏。风为百病之长，极易侵袭肺表，导致肺气失宣，气机不利上逆发为咳嗽。《素问·咳论》云：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气……其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”指出咳嗽是外邪从皮毛侵肺，内邪从胃上侵肺，从而内外合邪而致咳嗽，《医学心悟·咳嗽》篇中指出：“咳嗽之因，属风寒者，十居其九。”张景岳提出“六气皆令人咳，风寒为主”。薛汉荣教授认为该病是以咳嗽为主要症状的隐匿性哮喘，因先天禀赋不足，素体气阳虚弱，卫外不固，气道防御功能下降，致使外邪极易侵犯肺脏，又有宿痰内伏， 由风寒外邪、情志内伤、疲劳过度等诱因而引发，导致痰浊、外邪相互搏结于气道，使气机逆乱不畅，肺失宣降而引发的以咳嗽为主症的一系列症状，病机为气机逆乱，而风寒之邪最为多见，风寒病邪侵袭肺脏，肺失宣发肃降，气机逆乱不畅导致咳嗽。

2 治疗经验

基于对CVA的病因病机的认识和长期临床实践，薛汉荣教授认为风寒型CVA在治疗上可分为急性发作期和缓解期，急性发作期治疗上当以温肺散寒，宣肺祛风止咳，选用寒咳宁合过敏煎为主方，寒咳宁由麻黄、细辛、紫菀、款冬花、半夏、生姜、辛夷花、苍耳子等药物组成。方中以麻黄辛温，功用发汗解表以宣散外寒；细辛发散风寒，温肺化饮，与麻黄相配伍，加强温肺散寒之功，配生姜增强温化水饮，散寒止咳；款冬花甘润苦降，主入肺经，其性微温而不热，辛而不燥，甘而不滞，长于润肺下气化痰而止咳，多与紫菀相伍，主治寒邪伤肺，久咳不止，款冬花善于止咳，紫菀重在祛痰，二药相互配合，为止咳化痰之良品；半夏辛温，主燥湿化痰，为治疗寒痰、湿痰之要药，又具有降逆下气，止咳平喘之效；辛夷花辛温发散，芳香通窍，其性上达，升达清气，发散风寒之中尤善宣通鼻窍，为之鼻渊头痛之要药，为治风寒头痛、鼻塞之佳品；苍耳子性温味辛苦，归肺经，具有祛风解表，宣通鼻窍，除湿止痛等功效，与辛夷花配伍能引肺系之邪走上从鼻而出，从而增强祛风散寒，宣通鼻窍之功；过敏煎由银柴胡、防风、乌梅、五味子组成。银柴胡具祛湿之功；防风祛风散寒，除湿止痒；乌梅、五味子酸收以敛肺止咳。两方合用从而达到温肺散寒，宣肺祛风止咳的功效。临床还可根据患者兼证的不同加减方药，咳甚气机不利，加杏仁、苏子、苏叶，杏仁配伍麻黄一宣一降，共奏宣肺降气止咳之功，苏子下气祛痰止咳，苏叶解表散寒兼行气宽胸，也体现“善治痰者，不治痰而治气”，气顺则痰消的理论。咽喉干痒可加蝉蜕、僵蚕等虫类祛风药以祛风利咽止痒。缓解期主要从益气固本方面着手，应用国医大师洪广祥教授经验方益气温阳护卫汤［2］加减，方由生黄芪、炒白术、防风、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、仙茅、仙灵脾等组成，方中黄芪、白术、防风共奏益气护卫固表之功；桂枝、白芍与生姜、大枣两组调和营卫；仙茅、仙灵脾温肾助阳以固气阳虚弱之本，诸药合用，温阳益气，护卫固表，从而改善患者体质，增强机体防卫外邪的能力，从而达到扶正驱邪的目的。

3 验案举例

李某，男，30岁，2016年6月15日初诊。主诉：咳嗽3月余。患者于3月前因受冷风后出现鼻塞、流清涕，继而出现咳嗽，咯白稀痰，自服感冒药（新康泰克）后鼻塞流涕症状减轻，但仍有咳嗽，咳痰，咽痒咽干，咽痒即咳，口服复方甘草片、吸入舒利迭后咳嗽可减轻，但经常反复发作，曾行肺部CT未见明显异常，FeNO试验测定值为35ppb，提示气道高反应，为求进一步诊治，特来我科门诊就诊。现症见：咳嗽，咽痒咽干，咽痒即咳，无咽痛，咯少量白黏痰，夜间及晨起症状明显，平素怯寒，无发热，时有汗出，时有口干，无口苦、口黏，咳甚则气急胸闷，无胸痛，无腹胀，无呃逆反酸，纳食差，睡眠欠佳，大小便正常，舌质淡、苔薄白微腻，脉浮细滑。辨证为风寒袭肺证。治以温肺散寒，宣肺祛风止咳为法。选方寒咳宁合过敏煎加味：麻黄10g，细辛3g，法半夏10g，紫菀10g，款冬花10g，生姜3片，辛夷花10g包煎，苍耳子10g，银柴胡10g，紫苏叶10g，紫苏子10g，僵蚕10g，蝉蜕6g。7剂。煎服法：日1剂，每剂煎水2次，每煎取汁150mL，药汁混合，分早晚2次温服。嘱患者舒畅情志，注意保暖，防感冒，忌食生冷，避免劳累等。服药1周后复诊，诉咽干、咽痒减轻50%左右，咳嗽较前明显，咳痰量增多，容易咯出，夜寐改善，浮脉已除，余症状同前，继续前方巩固治疗。1周后回访，咳嗽已明显减轻，咳痰量减少，但仍有怯寒恶风，脉细弱，苔薄白，患者寒邪客肺症状基本消除，但气阳虚弱，本虚为主，故选方益气温阳护卫汤加减：黄芪 30g， 防风 15g，炒白术 10g，桂枝 10g，白芍10g，生姜3片，大枣6枚，仙茅10g，淫羊藿15g，党参20g，柴胡10g，升麻10g，炙甘草10g。14剂，日1剂，水煎服。1个月后复诊，患者诉咳嗽症状消除，未有反复，怯寒症状明显改善，病情稳定。

按：风寒型CVA多因机体气阳虚弱，正气不足，复感风寒之邪而发。肺在体合毛，在窍为鼻，风寒之邪侵袭肺脏，先从皮毛和鼻窍而入，寒为阴邪，易耗伤阳气，故治疗时应注重温肺散寒；肺主宣发和肃降，风寒袭肺，导致宣发肃降功能失常，气机逆乱而致咳嗽，故治疗应兼顾调节气机以宣肺止咳，风寒易夹湿邪为患，在治疗过程中注意祛风除湿，湿除则痰无以化生。总而言之，薛师在治疗外感风寒型CVA的过程中，着重辨证论治，抓住病症的主要矛盾，急则治其标，缓则治其本，寒邪客肺所致急性发作期治以温肺散寒，宣肺祛风止咳为法，以寒咳宁合过敏煎为主方加减，缓解期当以温阳益气，护卫固表等固本之法为主，选方益气温阳护卫汤加减，辨证与辨病、辨证与遣方相结合，充分发挥了中医辨证论治的特色和优势。

参考文献

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)[J].中华结核和呼吸杂, 2016, 39(5):323-340.

［2］杨玉萍.对洪广祥教授关于气阳虚弱为哮喘发病内因理论思考[J].中华中医药杂志, 2016, 31(11):4 437-4 438.