张 永韩 宁尹常健

（1 山东中医药大学附属医院肝病科，山东 济南 250014；2 山东中医药大学附属医院脑病科，山东 济南 250014）

尹常健教授是山东省名中医药专家，山东省中医院内科主任医师，全国第四、五批老中医学术经验继承工作指导教师。他长期从事肝病中医临床研究，在中医药防治慢性肝病方面颇有建树，临证经验丰富，特色鲜明，见解独到。笔者有幸跟随尹教授学习，受益匪浅，现将其辨证治疗肝病失眠症的用药经验和学术思想选介如下，以飧同道。

失眠是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，睡眠浅或时睡时醒，或醒后不能再入睡，或多梦，严重者毫无困意，彻夜不眠，苦恼异常。由于睡眠时间或深度的不足，醒后常伴有两目干涩，神疲乏力，头晕头疼，心悸健忘或心神不宁等症状。

1 慢肝失眠的特点为 “虚多实少” “多脏失调”

慢性肝病患者伴发长期失眠者非常普遍，肝病本身可以导致失眠，病机涉及虚实两方面，如气郁化火，扰动心神；肝血亏虚，神魂不安等。痰热内扰也是原因之一，如《血证论·卧寐》曰：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之。”尹常健教授指出，慢性肝病迁延日久，尤其是发展到肝纤维化、肝硬化阶段，肝体受损明显，疏泄失常，气血失和，心神不安而失眠者甚为多见。充分的休息对[1]肝病患者的康复至关重要，甚至决定转归和预后。详审病机，分清主次，才能保证辨证施治的准确性。

“肝者，干也，善干他脏”，肝为风木之脏，变动不居，肝病时对其他脏腑影响广泛。有鉴于此，尹教授特别指出，慢肝过程中的失眠不仅仅与肝有关，更主要的是多脏腑功能失调、经脉气血失和的综合反映。肝病失眠的病机不外虚、实两端，实则心火、肝火、宿食痰火扰动心神，发病急，多为暂时性或一过性，病程短而易治；虚则心肝血虚、心胆气虚、心脾两虚等，正虚兼见痰瘀食滞以及阴虚火旺的属虚中夹实证，起病缓，多呈持续性或反复发作，病程长而难治。

尹教授将慢性肝病（肝炎、肝硬化、肝癌等）的基本病机归纳为“本虚标实”：肝、脾、肾气血阴阳亏损为本，气滞、湿热、痰浊、瘀血、水饮内蕴或相互搏结为标，具有初在肝，先传脾，后及肾，最终导致气血逆乱、正虚邪实的演变规律[1]。慢性肝病迁延反复，病情从轻到重，病位由浅入深，病程越久，牵涉脏腑越多，通过五行生克和经脉络属影响他脏，引起多脏腑功能失调，越到后期，证候越复杂且往往虚实并见，失眠症状也越明显、越顽固。伴随肝病日久，脏腑气血阴阳的长期消耗，属虚证或虚中夹实证的失眠逐渐增多，迁延难愈的内在原因主要与心肝血虚、肾精不足、脾胃失和、气血虚弱等有关，而这些因素恰恰与上述慢性肝病的病机特点和演变规律相暗合，呈现出相似性或一致性。

2 调理中焦和降胃气是治疗肝病失眠的重要环节

阳气潜藏，所以能寐；阳气浮越，所以不寐。“所以浮越者，实因脏腑之气化有升无降也。”[2]“人当睡时，上焦之阳气下降潜藏与下焦之阴气会合，则阴阳自能互根，心肾自然相交。”[2]“左右者，阴阳之道路也”，肝木升于左，肺金降于右，脾胃居中而为之枢轴。脾主升，胃主降。“脾升则平旦以后肝木左升，胃降则日夕之后肺金右降；肝木左升则阳气发生而善寤，肺金右降则阳气收藏而善寐。卫气昼行于阳，夜行于阴，阳尽则寐，阴尽则寤，随中气而出入。胃失和降，则肺气亦失于敛降，卫气不得入于阴，长留于阳，浮动无归则不得寐。”[3]张琦《素问释义》注曰：“卫气昼行于经则寤，夜行于藏则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆则诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。”可见胃气和降直接影响寤寐之节律。

尹教授指出，中焦是气机升降的枢纽，调和阴阳的关键所在，和降胃气，在失眠治疗中起关键作用。慢肝日久，疏泄失常，肝病传脾，则中焦运化失职，升降相乱。脾虚生湿，乃是胃土不降之缘由。《内经》以半夏秫米汤治失眠，用半夏降胃逆，秫米和胃气、泻湿浊，正中土湿胃逆之病机，卫气运行复常，因而奏效。《医学衷中参西录》记载张锡纯治疗不寐证，以代赭石、山药代姜半夏、秫米，仍取其和胃降逆之意而药力更强。

仿此之义，凡失眠辨证属脾胃不和、升降失常而见痞满纳呆、呕恶身倦、气短懒言，苔白或腻，右关沉细或沉取无力者，皆可从脾胃入手，选党参、黄芪、茯苓、苍术、山药等健脾升清，姜半夏、砂仁、陈皮、厚朴、代赭石降逆化湿，随证加减，务使肝脾上升，肺胃下降，卫气周转，则寤寐复常。尹教授在临床上治疗慢肝失眠证时，总是特别强调从中焦入手，恢复升降为第一要务。脾升胃降，运化正常，才能化水谷为气血精微，充养肝血肾精，奉养心神。中焦健运，才可能最大限度地减少或防止痰浊、湿热、宿食、瘀血等病理产物的生成，避免失眠向虚中夹实证等复杂证型转化。这才是对“胃不和，则卧不安”的正确理解和运用。

3 心肝血虚肾精不足是慢肝失眠的主要证型

尹教授指出，心肝血虚是慢性肝病失眠之最普遍证型，临床甚为常见。心主血，藏神，肝藏血，舍魂。心肝血虚，神魂飘荡，不守其舍，故而难寐易醒，多梦纷纭。常伴胸闷心悸，气短健忘等证，左寸关脉沉细弱或浮，不任重按是其脉象特征。肝属木，心属火，木生火，二者关系密切，一脏虚损，必然通过“母病及子”或“子盗母气”影响对方。慢肝过程中心肝血虚证的形成主要有以下几方面原因：（1）肝病患者长期情志抑郁或思虑过度，劳伤心脾，心血暗耗，心肝血虚；（2）肝病传脾，运化失常，不能化水谷为气血，充养肝脏，肝体失养；（3）疫毒侵袭，湿热蕴结，迁延不愈或反复发作，损伤肝脏，体用失调，藏血失职。（4）用药不当，过用苦寒清利药或辛香温燥之品，耗伤阴血。尹教授治疗心肝血虚型失眠，常选用酸枣仁汤、归脾汤等方剂，酸枣仁、柏子仁、当归、熟地黄、党参、白芍、阿胶等均为常用之品。肝郁脾虚，运化无力往往贯彻慢肝始终，因此，为避免养血滋阴药滋腻碍胃之嫌，必须配合理气调中之品合用为宜。阴血不足，上焦蕴热，烦躁不安，左寸浮滑或细数，沉取无力者，宜滋阴降火，养心安神，选用黄连阿胶汤加减。

肾藏精，“精气夺则虚”。尹教授强调，肾精不足是慢性肝病失眠反复发作、日久难愈的内因所在。水生木，木生火，相依相存。肝藏血，心藏神，均有赖肾精的滋养。肾精是人体生命活动的原动力。精满、气足、神旺，相辅相成。“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室尔”[4]。肾属水，肝属木，水生木。肝藏血，肾藏精，肝肾二经多处交汇，精血互化，乙癸同源，肾精亏虚，可导致肝肾不足，出现形体消瘦，肝区隐痛，腰膝酸软，失眠健忘，口燥咽干等证，常用“肝肾阴虚”来概括。慢性肝病反复发作，迁延日久，久病必虚，久病及肾，肾精亏耗，髓海空虚，常伴有头晕耳鸣、腰膝酸软，阳痿遗精，尿频健忘等证。“精不足者，补之以味。”肝肾同源，补肾即是补肝。可选用六味地黄汤、二至丸、金匮肾气丸等方剂随证加减，熟地黄、枸杞子、补骨脂、菟丝子、沙苑子、女贞子等可随证选用。

尹教授指出，补肾必当以调养中焦为先，脾胃运化正常，自能化水谷为气血，气血畅旺，五脏和调，才能炼气血成阴精。罔顾土湿胃逆，滥用厚味滋填，非但难成其事，反致变证丛生。另外，肾为水火之脏，内寓元阴元阳，“相火在水，是为肾气。”[3]肝病后期，肾精枯竭，或阴不潜阳，或相火浮越，证见形体消瘦，精神萎靡，心烦不寐，口舌生疮，胸膈燥热，大便难下，饮不解渴，舌红少苔或舌苔黄燥，看似寒热难辨，实则真寒假热，当用肉桂、附子，补肾中阳根，召摄相火，佐以当归、芍药、地黄等养阴润燥，令相火蛰藏；慎用苦寒清热，以免徒伤阳气。

4 急则治标是治疗的必要手段

对于慢性肝病过程中的顽固性失眠重症，彻夜不眠，烦躁不安者，本着“急则治标”的原则，尹教授经常重用酸枣仁、柏子仁，配合夜交藤、合欢花、茯神、琥珀粉等据现代药理研究具有镇静催眠作用的药物快速改善睡眠。琥珀粉每晚3 g，睡前1小时温水冲服。其它药物常用剂量为30 g，水煎服。酸枣仁、柏子仁不仅能养心安神以治本，更能镇静催眠以治标，失眠无论病程久暂、虚实寒热，用之皆有效。酸枣仁属《本经》上品，有“无毒，多服久服不伤人”的记载。《金匮要略》酸枣仁汤中酸枣仁用量为两升，折合现代度量衡约为400 mL，180 g[5]。量效关系十分明显，临床用至45～60 g时大多数顽固性失眠的患者均可见效，长期应用亦未见明显不良反应。肝木心火，五行相生，肝病日久，母病传子，极易出现心肝血虚、心神失养，因此，选用酸枣仁、柏子仁与病机甚合。睡眠迅速好转，可缓解症状，增强患者服药的信心，待睡眠暂时好转后，还是要“治病求本”，治法和方药应着重突出健脾补肾、养血柔肝，令肝血充沛，疏泄有度，心神得养，才能从根本上纠正失眠。虚火扰动，多梦纷纭者，可选用地骨皮、青蒿、牡丹皮、白蒺藜等。

综上所述，伴发于慢性肝病过程中的失眠，既是肝郁脾虚、肝肾阴虚、气虚血少等本虚的反映，又必然受到气滞、湿热、痰浊、水饮、瘀血等病理产物的影响，治疗用药时不得不时刻顾及肝病本虚标实的基本病机，治疗难度也相应增大。尹教授的辨证用药经验对本病的治疗提供了诸多有益的参考，裨益良多，临证之时，应本着上述原则，仔细辨证，着重解决主要矛盾，谨慎用药，以免犯虚虚实实之戒。