朱本祥

（通化市中心医院CT科，吉林 通化 134000）

0 引言

目前，能谱螺旋CT肺动脉成像技术应用于临床，成为肺动脉栓塞的临床诊断主要检查方法之一，为临床诊断肺血管疾病及其治疗提供了有效的依据，使得常规CTPA技术在诊断肺动脉疾病的敏感性方面显著上升[1.2]。本研究主要对能谱螺旋CT在肺动脉成像的临床应用进行了分析，详细情况报告如下：

1 资料与方法

对2016年6月至2017年6月于本院行能谱螺旋CT肺动脉造影患者36例相关资料进行回顾性分析，男性患者15例，女性患者21例，患者主诉为胸闷、胸痛、气短、咳嗽；年龄为47-73岁。

为患者取仰卧位，自肺尖至肺底使用能谱螺旋CT进行扫描，采用同样速率通过双桶高压注射器给予患者30mL生理盐水，于主肺动脉层面设定一感兴趣区（region of interest, ROI），通过肘静脉将370mgl/mL或350mgl/mL非离子型对比剂进行注入，流速为4.5-5mL/s，剂量为40-55mL， 同层动态扫描需要延时5s之后再进行，在ROI的CT值达到90hu时，在时间上向后延迟5s后再继续进行扫描处理，将扫描的参数设置好，其中准直器的宽度为0.5mm，将螺距设置为0.24，重建层厚为1.0mm，重建间距为1.0mm，转速设定为0.37s/360，管电压100KV，扫描过程中应一次完成。扫描完成后详细记录产生的数据，并进行图像后处理进行三维重建，在操作中涉及到容积成像（volume rendering, VR）、薄层最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）、多平面重组（multi-planar reformation,MPR）等方法。

2 结果

Boyden位CTPA上肺动脉分支所使用的命名系统，左右两侧肺段分别为8、10个，其中所有的亚肺段为40个。需要两名医师分别展开独立诊断，再讨论得出结果。多种图像后处理技术的实施，多功能能谱螺旋CT在进行肺动脉造影过程中非常直观形象，且具有一定的立体效果，能够将肺动脉进行细节解剖，在空间结构上能够清晰地显示出来；同时肺动脉栓子的相关信息及与肺动脉壁的关系均能够一一呈现出来。各动脉及分支均能够完全显示出来，图像质量较高。

本组研究的36例患者中，有10例诊断为肺动脉栓塞，6例为中央肺动脉栓塞，8例为肺叶及肺段动脉栓塞，8例为排外肺栓塞，4例为段及亚段肺动脉栓塞。

3 CTPA检查

3.1 造影剂的使用

一般为患者使用常规对比剂的时候，会使其上腔静脉甚至锁骨下静脉内有残留的对比剂，造成图像出现硬化束伪影，导致诊断准确度受到极大影响。通常情况下，对比剂从臂至肺的循环时间约为4-8s，肺循环时间约为3-5s，注射常规剂量的对比剂通常需要20s，全胸部扫描仅需6-10s。

本文患者给予的是高浓度非离子型对比剂，剂量为370mgl/mL或350mgl/mL，优势在于在使用的过程中能够将对比剂的高浓度进行很好的维持，在成像质量上十分清晰便于观察。为患者采用双筒高压注射器进行注射，设定为高速率（4.5-5.0mL/s），在这种情况下造影剂的浓度可以迅速上升到高峰，完成注射之后，为使上腔静脉及右房内高密度造影剂伪影的影响减弱，应马上以相同的速率注入生理盐水30mL，使得对比剂团注的状态能够保持住，与单筒注射器的对比剂使用剂量相比更少，还可使因造影剂引起的不良反应减少。造影剂总量40-55mL，明显减少。

3.2 扫描参数的选择

为将呼吸及心动伪影减少，可将扫描速度设定为0.37s/rotation，一次屏气约5-7s时间完成扫描。在多功能能谱螺旋CT应用中，由于扫描的速度较快，因此不能判断心电门控对心缘旁肺动脉伪影的降低有无影响，这需要在今后的研究中进行探讨。能谱螺旋CT（0.5mm准直）对于不同参数下的肺动脉栓塞能力在显示上有着不同，1mm、2mm、4mm轴位层厚和2mm、4mmMIP重建对主肺动脉、叶肺动脉无论使在敏感性上，还是在特异性上均无没有显著性差异。1mm、2mm、4mm层厚对段及亚段肺动脉栓塞的敏感性和特异性分别 是 98%/100%、85%/99%、70%/99%；2mm、4mmMIP重建的敏感性和特异性分别是91%/99%，74%/99%。2mm轴位层厚及MIP重建显示结果与0.5mm的结果相当，但2mm层厚产生的图像数量是0.5mm层厚的1/5，表明其具有存储空间小的优点，可减少使用的放射剂量，方便医师阅片。

3.3 扫描延迟时间的把握

肺动静脉循环时间约为2-4s，相对较短，因此如启动扫描过早，对比剂无法充分分布到肺动脉远端小分支内，造影剂会出现放射状伪影，其对右上、中的肺动脉及其分支会产生不良影响；若启动时间延迟也会产生不利影响，主要表现为降低肺动脉内的密度，对比剂在肺静脉内显得十分充盈，从而不利于进行有效评价。在对延迟的时间进行估算时，仅依靠患者的年龄或是心率进行判断无法得到准确数值，而通过小剂量预注射技术对延迟时间进行估算虽然稍有优势，但无法对大剂量造影剂团注时的表现进行准确预测，而且还会加大造影剂的总用量。在感兴趣区（ROI）行bolus tracking能够得到更加准确的浓度峰值，通过肘静脉将370mgl/mL或350mgl/mL非离子型对比剂进行注入，流速为4.5-5mL/s，同层动态扫描应在延时5s之后启动实施，而ROI的CT值上升到触发阈值后，扫描也许延迟5s之后再实施，对肺动脉内对比剂峰值进行个体化监测，采用自动触发扫描技术，可以使延迟时间的估算更加准确；而与小剂量预注射技术的患者射线投照量、造影剂使用量相比明显减少，检查效率得到提高[3,4]。

3.4 图像重建及窗技术后处理

多种后处理技术如MPR、MIP、VR等可以将肺动脉、肺栓子位置、形态与动脉壁关系等多角度、多方位地清晰展现。上述方法均有其优缺点。在实际工作过程中，将多种后处理技术进行综合应用，加以全面综合地判断，可以尽可能清晰、直观地了解栓子及肺动脉情况[5,6]；在对肺栓塞的诊断中，还要对肺窗进行仔细观察，对肺组织的相关情况进行评价，以除外有无肺梗死的存在。此外，在对图像进行解读时也要注意选择合适的窗宽窗位，以避免因窗位技术使用不当导致病变被掩盖的情况发生[7,8]。

多功能能谱CTPA扫描时间短，整肺扫描只需5-10s，本组平均扫描时间为6.8s；对比剂用量没有增加，本组对比剂平均用量为58mL；通过一次扫描处理能够在PE解剖及肺灌注功能上得到有效信息，清晰地显示出在肺部及纵膈上出现的异常情况。可在提供肺动脉信息的同时，不增加扫描时间、对比剂用量和辐射剂量，以对肺栓塞患者的临床诊断、治疗和管理提供依据[9，10]。

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