王立云，林志武

（安徽省金寨县妇幼保健院，安徽 六安 237300）

分娩和出生是一个复杂、多方面及高度个体化的重大生活事件，包括生理、情感、心理和社会因素。自古以来分娩必痛，长时间疼痛对产妇的生理心理产生影响，严重的甚至晕厥，进而影响分娩进程及胎儿生命安全。由于产妇惧怕或不能耐受分娩痛，近10多年剖宫产泛滥成灾，造就了大量的瘢痕子宫，严重危害着广大妇女的身心健康。WHO的一项调查显示2010年中国的剖宫产率为46.2%，世界第一位，远远高于WHO推荐的15%。2016年二胎政策开放，高龄生育面临的危急重症增多，剖宫产率居高不下的态势给产科医师带来了巨大的压力和挑战，2016年10月金寨县妇幼保健院从安徽省妇幼引进了无痛分娩技术。随着人们生活水平的提高与医学模式的转变，追求一种舒适的分娩方式将成为未来产妇分娩的趋势，也是社会文明进步的体现。无痛分娩方式可分为非药物镇痛和药物镇痛。药物镇痛主要是通过使用药物麻醉来达到镇痛的效果，以提高自然分娩率，该技术在不影响母婴安全的前提下，对宫缩无干扰并阻断产妇痛觉神经末捎的传递来减轻分娩痛，分娩全程需要助产士陪护，通过产前宣教、心理护理、产程观察及胎儿监护而实现阴道分娩。无痛分娩在本院开展近1年，有效减轻分娩痛，使历年同期剖宫产率降低20%～30%，惠及当地百姓。笔者查阅相关参考文献就近年来国内外有关无痛分娩的研究现状作一综述。

1 分娩疼痛产生机制

分娩疼痛在医学疼痛指数中居于第二位。分娩痛是由于产妇在分娩的过程中子宫肌肉产生阵发性收缩及胎儿压迫产道，子宫平滑肌长时间收缩引起局部缺血释放出致痛物质；同时由于宫颈和子宫经过前所未有的扩张膨大，使子宫周围韧带受到牵拉或撕伤，并且刺激了末梢神经，然后通过内脏神经与腰骶丛神经传递至脊髓，最后上传到大脑痛觉中枢，引起产妇分娩时产生剧烈疼痛。在产程进入活跃期时，宫缩明显加强，锐痛或钳夹感加剧。

2 分娩疼痛的特点及对母婴的影响

分娩疼痛在不同产程阶段具有不同的特点，整个过程复杂、持续不断的疼痛不可避免地影响产妇的生理心理。第一产程从规律宫缩到宫口开全，该过程的疼痛没有固定的范围，主要是内脏的疼痛，以子宫为主，通过T10至L1节段的内脏神经传导（如图1）。还可能表现为下腹部、背部、肠部和肛门的疼痛。第二产程从宫口开全到胎儿娩出，此期间疼痛是由于阴道和会阴的扩张或助产过程中器械所致，疼痛冲动经阴部神经传入S2-S4节段，疼痛性质如刀割样尖锐剧烈，疼痛部位明确，主要集中在阴道、直肠和会阴部。

由于分娩剧痛产妇往往表现的紧张焦虑、食欲不振，长时间疼痛可引起难产，甚至激化医患矛盾，医生为了避免医患纠纷，退而求次，导致剖宫产率上升。分娩痛导致产妇呼吸加速，造成过度通气，发生呼吸性碱中毒，使动脉血氧分压（PaO2）降低，引起胎盘循环氧合量减少、胎儿缺氧。剧烈的疼痛促使机体儿茶酚胺类物质、、ACTH和皮质醇的释放，产妇体能消耗、耗氧量增加，母体代谢性酸中毒，发生急、慢性胎儿缺氧或新生儿窒息。

图1 疼痛路径图

3 无痛分娩的研究

3.1 无痛分娩的发展概况

“分娩镇痛”100多年前已经在国外采用，1949年利多卡因用于麻醉，1963年引入布比卡因促进了硬膜外阻滞分娩镇痛的应用。有关文献报道：西方发达国家分娩镇痛率达80%以上，早在上世纪70年代英国分娩镇痛率已达98%，我国的平均分娩镇痛率仅有1%，最近二十年我国引入无痛分娩，各地报道不一，公开资料显示仍不足10%。1999年美国制定了“产科麻醉实践指导”，2004年美国妇产科学院出版《分娩镇痛指南》，同年意大利议院投票通过决议，为分娩女性引入免费的硬膜外镇痛，显示了发达国家将分娩镇痛视为一种女性的权力。2016年我国姚尚龙教授发起“快乐产房˙舒适分娩”项目，在国家卫计委的支持下有233家医院参与，使其分娩镇痛率增加了15%。2017年3月美国胡灵群发起的大型公益活动“无痛分娩中国行”，积极推进了我国无痛分娩的普及。让吵闹的产房变得安静舒适，减轻分娩疼痛是临床医师的职责，更是对母婴生命个体的尊重。

3.2 分娩镇痛实施方法

随着无痛分娩技术的发展，方式有多种多样，常用的药物镇痛是椎管内麻醉镇痛（硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞），非药物镇痛有水针注射、耳针穴位，水中分娩、笑气吸入、芳香疗法等对缓解分娩痛也具有简单、安全性和胎儿的稳态维持。

3.2.1 硬膜外阻滞镇痛

硬膜外镇痛于20世纪70年代中期在瑞典分娩病房中引入。选择无分娩镇痛禁忌症的孕妇，规律宫缩、宫口扩张3～4 cm，使用低浓度的麻醉药物行持续硬膜外阻滞，该方法对产妇生命体征无明显影响，有效缓解紧张，疼痛明显减轻，提高阴道分娩率。常规穿刺置管注药，连接全自动注射泵，麻醉时监测产妇生命体征和胎心变化。自控式硬膜外镇痛减少了麻醉师的干预，产妇可在允许的范围内自己调整药量。可行走式硬膜外镇痛对产妇下肢活动没有限制，离床行走能缓解产妇的焦虑恐惧，减少下肢静脉血栓的形成率，缩短产程加速分娩。需注意产妇离床行走存在一定的风险，应有助产士和家属陪伴，部分产妇有行走无力、摔跌的可能，陪同人员应注意随时搀扶，防止发生意外。

3.2.2 腰硬联合阻滞镇痛

腰硬联合麻醉（CSEA）最早由日内瓦在第17届欧洲区与麻醉协会（1998年）提出，其可使单位时间内最少药量与最低药物浓度的目标充分实现[1]。CSEA是蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的结合方法，集两者的优点，起效快、镇痛效果完善。首选L3-4椎间隙行硬膜外穿刺，经腰穿针向蛛网膜下腔注入镇痛药，退出腰穿针后置管，常规试验观察再持续硬膜外用药维持镇痛。CSEA有很高的临床使用价值，但是对医院的麻醉设备和麻醉师的技能要求更高，适用于条件好的大中城市医院，硬膜外镇痛较适用于基层医院。

3.2.3 水针分娩镇痛

水针穴位注射是十多年前我国天津的姚天一医师结合国外相关技术基础而创建。在第5腰椎棘突划一纵行中线，左右旁开2 cm作为注射点，再在原来两点向下2 cm处取两点，在4个点皮内注射无菌用水，形成直径约1.5 cm的皮丘。通过注射渗透性小弥散慢的无菌用水，体内产生机械性强刺激和压迫作用，阻断了部分神经的传导，以达到镇痛的效果，操作简单易行，对母婴无不良影响。

3.2.4 耳针分娩镇痛

耳针穴位是临产后在产妇左右两耳取穴，针剌子宫穴、神门穴、交感穴、内分泌穴，通过针剌后体内抗痛系统被激活，对痛信号的传递产生抑制效应，从而镇痛。耳针能协调宫缩，减轻疼痛，缩短产程，对分娩方式，产后出血量，新生儿阿普加评分均无影响。针刺穴位的优点：减少了硬膜外麻醉置管的侵入性操作。

3.2.5 水中分娩和笑气吸入

水中分娩是孕妇在分娩的任何阶段浸泡在不超过母体温度的温水中，以内源性内啡肽生理镇痛为主导，减弱了催产素释放产生的宫缩痛，使儿茶酚胺释放减少，母体放松胎盘氧灌注增加胎儿受益，减少在分娩第一阶段药物镇痛的医源性干预，缩短产程。笑气（Entonox）：阴道分娩的孕妇在开始疼痛时吸入含有50%氧气和50%的一氧化氮的混合气体，疼痛结束时停止吸入，明显减轻分娩痛，产妇满意度好，减少剖腹产手术和麻醉的并发症，成本效益良好。

4 无痛分娩的护理

无痛分娩全程需要助产士陪护，与产科医师、麻醉师互相配合协助产妇完成分娩全过程。基于产科病情的动态变化，无痛分娩应用中会遇到各种问题，发现新问题要及时会诊处理，把控“剖”与“顺”的妊娠结局考量着临床产科医师、麻醉师和护理团队的协作能力，因此，无痛分娩的护理尤为重要。

4.1 产前宣教和心理护理

助产士应充分了解孕妇产前检查和本次住院检查的情况，向产妇与家属宣教无痛分娩的优点和可能出现的并发症，做到知情同意，尊重孕妇的选择权。通过播放无痛分娩录像让产妇对分娩过程有所了解，并可在产房内播放悠扬的音乐以此来缓解产妇的紧张心理。鼓励和指导产妇进易消化、营养丰富的食物，增强产力，促进分娩顺利进行。有研究[2]认为：对分娩恐惧的妇女进行产前心理教育有利于分娩准备、改善妊娠结局，剖宫产率降低、促进产后女性的心理健康。选择椎管内镇痛通常为初产妇，由于情绪紧张急躁、对疼痛敏感的个体差异，有些人麻醉后仍能感到宫缩痛，护理人员应与产妇沟通，耐心讲解药物镇痛的安全性，在保证母婴安全的前提下实施较少的麻醉剂量，减少“全麻、无痛”的过高期望，提升产妇对自然分娩的信心。

4.2 无痛分娩辅助

椎管内麻醉镇痛除了有效缓解产妇的分娩痛，提高自然分娩率，小部分还存在镇痛无效、产程延长、腹压屏气无力等副作用，针对不利于分娩的情况，可以辅助导乐陪伴、导乐球、穴位镇痛等。由于麻醉药对运动神经阻滞的作用，部分产妇尿潴留需及时导尿，以免影响胎先露下降；分娩时腹肌收缩无力、产程延长，需要结合自由体位或产钳、胎吸助娩，减少不必要的剖宫产。

4.3 产后护理

产后助产士给予产妇精神鼓励，告知产妇家属顺产、胎儿安全的消息。观察2小时，麻醉师拔出硬膜外导管，减少尿潴留、宫缩乏力出血、行走无力等并发症。产后4～6小时鼓励排尿，会阴擦洗，预防尿潴留和产褥感染，进高纤维食物，多饮水，防止便秘，产妇根据实际情况适当活动锻炼，促进身体康复。

5 结语与展望

随着无痛分娩技术的发展，临床医师也在更新生育观念，科普宣教使越来越多的孕产妇寻求并接受无痛分娩，剖宫产不再是逃避产痛的唯一选择，无痛分娩有助于自然分娩，能真正维护妇女儿童身心健康。目前我国各大医院相继采用了分娩镇痛技术，有不少基层医院也在引进，大量文献证实了分娩镇痛的安全性与实效性。但我国分娩镇痛率与西方发达国家相比还有很大的差距，能享受到无痛分娩服务的孕产妇不到10%，由于无痛分娩技术资源不均导致区域性服务差异，从2017年8月31日我国陕西榆林市第一医院孕妇跳楼事件就可以看出我国在分娩镇痛方面使用的缩影，榆林一院即不具备提供无痛分娩。由于无痛分娩投入人力物力成本太高，受现有医疗体制的局限，分娩镇痛的收费标准较低，缺乏相应的经济回报被认为是制约分娩镇痛普及的主要因素[3]；我国分娩镇痛的人力资源组建和相关制度尚不完备，二胎开放临床医师压力倍增，助产士紧缺，麻醉师不足也是部分医院弃用无痛分娩的重要因素；医院对医护人员缺少相应的激励机制、产科医师缺少相关知识培训，产前宣教不足也是无痛分娩开展不力的原因；基层医院和贫困边远地区医疗资源投入不足，受传统生育观念束缚，新农合医疗报销无偿服务的就医观念，使得分娩镇痛难以开展。所幸，金寨县妇幼保健院首开先河，虽属贫困山区基层医院，妇幼生殖健康理念超前，引进无痛分娩技术，使众多妇女从产痛中解脱出来，获得良好的社会效益。麻醉医师24h进驻产房是现代化产房的基本要求，国家政策的扶持、医院内部政策的倾斜是提高分娩镇痛率的关键因素。同时医护人员应结合我国国情，积极学习并吸取国外的先进经验，深入研究无痛分娩的临床应用，推广分娩镇痛技术，提倡人性化服务，享受自然分娩，降低剖宫产率，努力缩小与发达国家的差距，促进中国产科领域的良性发展。

[1] 刘海军.腰硬联合麻醉在无痛分娩中的研究进展[J].中外医疗,2017,36(5):193-195.

[2] Fenwick J, Toohill J, Gamble J, et al. Effects of a midwife psychoeducation intervention to reduce childbirth fear on women’s birth outcomes and postpartum psychological wellbeing[J]. Bmc Pregnancy & Childbirth, 2015, 15(1):284.

[3] 胡灵群.从“无痛分娩中国行”看中国的分娩镇痛[J].临床麻醉学杂志,2013,29(2):205-208.