王 勉 秦 扬黎 艺

（海南省中医院，海南 海口 570203）

格雷夫斯（Graves）病是甲状腺一种自身免疫性疾病，又称为弥漫性毒性甲状腺肿，目前发病机制尚未研究清楚［1］。Graves病患者血清可检测出多种自身抗体，其中引起发病最重要的抗体是对促甲状腺激素受体有激动作用的甲状腺刺激抗体，该抗体可引起Graves病患者出现甲状腺功能亢进。Zhebrun D等［2］研究发现，部分患者Graves病与糖尿病并存。Graves病合并糖尿病患者采用常规西医基础治疗效果往往不理想，而中医学理论认为Graves病与糖尿病在发病机制方面有相似之处，可谓异病同治［3］。二者在发病过程中常表现为肝血亏虚、肝火旺盛、肾阴亏虚等，故可采用养血柔肝、清肝泻火、补心益肾等进行治疗［4］。本研究观察中医辨证论治联合西医基础治疗Graves病合并糖尿病的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《中国甲状腺疾病诊治指南》中对 Graves病的诊断标准［5］；符合 2010年《中国2型糖尿病防治指南》中对2型糖尿病的诊断标准［6］；所有患者均签署知情同意书。排除标准：其他类型甲状腺毒症，包括桥本甲状腺毒症、妊娠一过性甲状腺毒症、结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、碘致甲亢、妊娠期甲亢及垂体促甲状腺素腺瘤，多结节性甲状腺肿者；其他类型糖尿病，包括1型糖尿病、妊娠期糖尿病、线粒体基因突变引起的糖尿病及成年发病型糖尿病者；不愿意接受全疗程治疗及对药物耐受性差者。本研究经本院医学伦理委员会批准通过。

1.2 临床资料 选取2013年12月至2015年12月于笔者所在医院诊治的Graves病合并糖尿病患者100例，采用随机数字表法分为中西医结合组与对照组各50例。中西医结合组男性16例，女性34例；年龄24～46 岁，平均（38.40±4.60）岁；病程 2.5～10 年，平均（7.74±3.63）年；合并高血压15例，合并心脏病4例。对照组男性 20例，女性 30例；年龄26～44岁，平均（36.90±4.80）岁；病程 3.5～12 年，平均（7.42±3.51）年；合并高血压19例，合并心脏病5例。两组年龄、性别、病程，合并高血压、心脏病等比较差异均无统计学意义（均 P＞ 0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予常规西医手段治疗，包括Graves病与糖尿病的治疗。针对Graves病予甲巯咪唑10 mg，每日3次，若患者同时合并窦性心动过速则加服心得安10 mg，每日3次。针对糖尿病予糖尿病饮食、适量运动及二甲双胍0.5 g，每日早餐后口服，根据血糖控制情况调整用量。疗程为8周。中西医结合组对照组常规西医手段治疗基础上予中医辨证分型后治疗，包括肝血亏虚、肝火旺盛及肾阴亏虚。肝血亏虚患者予养血柔肝方进行治疗，包括乌头1 g，防风5 g，大枣10 g，柏子仁5 g，土茯苓 12 g，蕤仁 3 g等中药；肝火旺盛患者予清肝泻火方进行治疗，包括柴胡5 g，白芍 15 g，当归 10 g，黄芪 12 g，牛蒡子 5 g，山栀 3 g，川芎 5 g，石膏 5 g，牡丹皮 3 g，甘草 5 g，黄连 3 g等中药；肾阴亏虚予补心益肾方进行治疗，包括白茯苓12 g，牡丹皮 3 g，山茱萸肉 5 g，熟地黄 3 g，泽泻 3 g，山药5 g等中药。中药水煎服，每日1次。所有中医证型疗程为8周。

1.4 疗效标准 包括治疗效果、甲状腺功能与胰岛素抵抗指数。治疗效果判定标准［7］。显效：糖尿病“三多一少”临床表现消失，体质量上升，颈前肿物体积较前明显减小，血常规、肝功能、空腹血糖及促甲状腺素（TSH）恢复至正常范围以内，中医临床表现消失或明显好转。有效：糖尿病“三多一少”临床表现减轻，颈前肿物体积较前有所减小，转氨酶上升≤2倍正常高值，白细胞计数≥3.0×109/L，空腹血糖及TSH有所好转，中医临床表现有所好转。无效：糖尿病“三多一少”临床表现仍存在，转氨酶上升＞2倍正常高值，白细胞计数＜3.0×109/L，空腹血糖及TSH等指标无好转，中医临床表现无好转甚至恶化。有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，行t检验。 计数资料行 χ2检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。中西医结合组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后甲状腺功能与胰岛素抵抗指数比较 见表2。两组治疗前甲状腺功能与胰岛素抵抗指数差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后游离T3、游离T4、胰岛素抵抗指数与治疗前比较降低，而TSH升高（均P＜0.05）；且中西医结合组各指标优于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后甲状腺功能与胰岛素抵抗指数比较（±s）

表2 两组治疗前后甲状腺功能与胰岛素抵抗指数比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组 别 时 间 游离 T3（nmol/L） 游离 T4（nmol/L） TSH（mIU/L） 胰岛素抵抗指数（nmg/L）中西医结合组 治疗前（n=50） 治疗后对照组 治疗前3.60±1.92 303.73±23.64 0.91±0.43 3.47±1.46 1.33±0.81*△ 159.87±21.52*△ 3.41±0.74*△ 2.39±1.19*△3.74±2.23 305.63±26.80 0.98±0.51 3.38±1.49（n=50） 治疗后2.52±1.20* 201.33±25.50* 2.19±0.57* 2.94±1.24*

3 讨 论

美国营养调查报告显示，目前全球Graves病患病率约2%［8］。Graves病患者甲状腺肿物病理结果显示甲状腺呈弥漫性肿大，滤泡细胞明显增生伴周围淋巴细胞浸润。部分患者出现突眼，病理显示为眼外肌水肿明显伴球后结缔组织增生［9］。针对Graves病与糖尿病并存，目前主要有2种学说，第一种学说认为糖尿病是由甲状腺毒症引起的继发性糖尿病［10］，其可能发病机制为Graves病患者体内远超生理剂量的甲状腺激素对胰岛素产生强大的拮抗作用，且甲状腺激素对肠道吸收葡萄糖和糖原异生有明显的促进作用，故Graves病患者血糖容易升高而出现糖尿病。这种情况下，若甲状腺毒症得到良好的控制后，即使不使用降糖药物，患者血糖仍能逐渐恢复正常水平。第2种学说则认为糖尿病是原发性糖尿病［11］，并非甲状腺毒症引起，其可能的发病机制为Graves病与糖尿病都有一定的家族遗传基础。Graves病与糖尿病的致病基因很可能都存在同一条染色体上，故可作为连锁基因共同遗传给下一代。因此在临床上，Graves病与糖尿病同时发生的病例较多见，且Graves病经过治疗有所好转后血糖水平并不会下降，必须依赖降糖药物治疗。Graves病合并糖尿病的患者由于二者临床表现互相重叠和互相影响，病情往往较重［12］。故一旦明确诊断，需同时控制甲状腺毒症和控制血糖水平。

本研究结果示，中西医结合组治疗总有效率84.00%高于对照组的64.00%。两组治疗前甲状腺功能与胰岛素抵抗指数差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后游离T3、游离T4、胰岛素抵抗指数与治疗前比较降低，而促TSH升高（均P＜0.05）；且中西医结合组各指标优于对照组（均P＜0.05）。在临床上采用常规西医手段治疗的效果不佳，患者治疗后常有较明显的不良反应且复发率高。其可能原因为高水平的甲状腺激素引起血糖升高和难以控制，严重时进展为酮症酸中毒［13］，而酮症酸中毒会引起机体脱水、酸中毒等内环境紊乱表现，严重时可促发甲状腺危象［14］。而在西医基础治疗的基础上予中医辨证论治后治疗效果佳，粒细胞减少与肝功能损害等不良反应轻，复发率低。中医学理论认为Graves病与糖尿病常表现为肝血亏虚、肝火旺盛、肾阴亏虚等证型，针对不同的证型予养血柔肝、清肝泻火、补心益肾等治疗可明显提高疗效［15］。

综上所述，中医辨证论治联合西医基础（中西医结合）治疗Graves病合并糖尿病的临床效果佳，值得临床推广。

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