呼吸道病毒检测阳性老年肺炎患者中医证候研究*

2018-02-05谷孝芝陈剑坤李际强

中国中医急症 2018年1期

谷孝芝陈剑坤李际强△

（1.广东省广州市中医医院，广东广州 510130；2.广州中医药大学第二附属医院，广东广州510006）

肺炎是老年患者的常见病，多发病，也是老年患者多种基础疾病，尤其是慢性呼吸系统疾病急性加重的诱因。其发病急骤、变化迅速、并发症多、病情危重，严重影响患者生活质量和生命安全［1-2］。目前，中医药对老年肺炎合并病毒感染患者的研究较少，未能对该病的中医辨证论治达成一致共识。既往病毒性肺炎研究的对象主要为儿童［3］，老年肺炎合并病毒感染的研究寥寥无几，并且证候分析研究多较为局限，以致未能及时有效地指导临床实践。为了多方面深入研究老年肺炎合并病毒感染患者的中医临床特征，总结其中医证候分布特点和病机演变规律，为临床辨证论治提供思路。笔者对广州中医药大学第二附属医院2016年1月至2017年1月收治的85例老年肺炎合并病毒感染患者的中医临床资料进行回顾性分析。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择参照中华医学会呼吸病分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［4］，确诊为社区获得性肺炎。纳入标准：社区获得性或医院获得性肺炎患者符合肺炎临床诊断标准；年龄≥60周岁；能够配合完成病历资料收集及鼻咽拭子标本采集，可检查血中呼吸病毒抗体。排除标准：病历资料收集不全，尤其重要信息有缺漏者；不符合诊断或纳入标准者；患有精神疾病者。

1.2 临床资料选取2016年1月至2017年1月广州中医药大学第二附属医院（总院留观病区、总院综合病区、大学城医院综合三科）收治的年龄≥60岁的呼吸道病毒检测阳性的肺炎患者85例，其中男性50例，女性 35 例；年龄 60～97 岁，平均（78.41±8.58）岁。

1.3 病毒检测呼吸道病毒由广州中医药大学第二附属医院检验科完成，主要项目为1）甲型/乙型流感病毒抗原检测（胶体金法）：用于检测甲、乙型流感病毒抗原。2）呼吸道病毒抗原确认试验（免疫荧光法）：用于检测流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒抗原。3）9项呼吸道感染病原体IgM抗体检测（免疫荧光法）：用于流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、军团菌、衣原体、支原体、Q热立克次体抗体检测。4）巨细胞病毒IgM、IgG检测以及风疹病毒检测等。

1.4 研究方法回顾收集患者年龄、性别、呼吸系统症状如咳嗽、咯痰、气促等，其他系统症状如神志、精神状态、食欲、睡眠、二便等，以及舌象和脉象，用Excel建立数据库，使用SPSS17.0统计软件进行频数统计，描述各临床症状、中医辨证的分布规律。

2 结果

2.1 呼吸道病毒检测情况通过医院检验科常规检测呼吸道病毒抗原和抗体，老年肺炎合并病毒感染患者感染副流感病毒数量最多，为39例（45.88%），其次分别为甲型流感病毒34例（40.00%）、乙型流感病毒24例（28.24%）、单纯疱疹病毒 6例（7.06%）、呼吸道合胞病毒 5例（5.88%）、腺病毒 3例（3.53%）、巨细胞病毒3例（3.53%）、风疹病毒1例（1.18%）。

2.2 呼吸系统症状见表1。85例老年肺炎合并病毒感染患者中，呼吸系统症状表现最多的是频繁咳嗽59例（69.41%）、其次为气促40例（47.06%）和咯痰易34例（40.00%）。

2.3 其他症状见表2。85例老年肺炎合并病毒感染患者中，其他症状患者数量排名前5名分别为肢体乏力（82.35%）、精神疲倦（81.18%）、食欲减退（45.88%）、恶寒（或寒战）（43.53%）、心烦不寐（35.29%）、大便干结（24.71%）。

表1 呼吸系统症状分布情况

表2 其他症状分布情况

2.4 病性类证候要素见表3。85例老年肺炎合并病毒感染患者病性类证候要素分布数量最多的分别为气虚（60.00%）、血瘀（47.06%）、痰热（45.12%）、阴虚（21.18%）、湿热（10.98%）、风热（10.98%）。

表3 病性类证候要素分布情况

2.5 中医辨证分型见表4。结合临床鼻塞、流涕、咽痛（痒）、精神状态、面色、恶风寒、头痛（晕）、周身四肢症状、口渴、食欲、睡眠、大小便、舌象、脉象情况，对85例老年病毒性肺炎患进行中医辨证分型。其中气虚痰热瘀阻证（24.71%）和肺脾肾虚痰浊阻肺证（20.00%）数量最多，其次为气虚痰瘀阻络证（8.24%）、痰热阻肺证（7.06%）、湿热阻滞（7.06%）和卫气同病（7.06%）。

表4 中医辨证分型分布情况

3 讨论

中国传统医学虽无老年肺炎之病名，但多数医家依据其发病、病因、症状、传变、转归等特征将其归于中医的 “风温”［5-6］“温病”“时疫”“咳嗽”“肺炎咳嗽”［7］“肺热病”等病证的范畴。肺卫不固，外感六淫和疫疠之气是其重要条件。本病多为风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺；或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热；或外感疫疠邪气，邪热熏灼，肺失清肃，痰热壅聚，发为本病。如患者平素肺叶为烟毒熏灼，嗜酒太过，或恣食辛辣炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，复加外感风热，内外合邪，更易引发本病。

肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛。温邪上受，首先犯卫。肺系病表现之发热、咳嗽、咯痰、气促、胸痛是患者就诊的常见主诉，多数患者还兼有精神疲倦、肢体乏力、恶寒（或寒战）、食欲减退、心烦不寐等表现。若温邪逆传心包，则见躁扰不安，登高而歌，弃衣而走，时有谵语。更有甚者，痰蒙神窍，则见神志恍惚，表情淡漠，撮空理线，循衣摸床，甚则昏迷。故对部分老年患者而言，尤其是有语言表达障碍的患者，如意识和精神状态改变、食欲减退、睡眠变差、大便干结等肺外表现，常是其首发症状［8-9］。本研究中肺外症状如肢体乏力、精神疲倦、食欲减退、心烦不寐等症状均占有较大比例。

老年肺炎患者发病后，鉴于其生理特点和病理因素，无论三焦辨证、卫气营血辨证，还是脏腑辨证，单一的辨证类型均难以全面概括其证候特点，核心病机辨证显得十分重要［10］。我们以脏腑辨证为主，结合其他辨证方法，对85例老年肺炎合并病毒感染患者进行了辨证分型，其中气虚痰热瘀阻证（24.71%）和肺脾肾虚痰浊阻肺证（20.00%）数量最多，总结以上辨证可见，肺、脾、肾诸脏气阴亏虚，痰、热、瘀内阻，虚实夹杂是老年肺炎合并病毒感染的主要病机，这与于会勇等［11］对33年来有关老年肺炎现代文献的中医证候研究分析结果一致；陶文强［12］从临床研究表明，老年肺炎相关性脓毒症病患的核心病机是气虚血瘀痰阻；我们也曾提出老年病的病因病机主要集中于“虚”“痰”“瘀”三方面［13］，并提出呼吸道病毒感染性老年肺炎患者的核心病机是邪盛正亏，并且贯穿病变全程［14］。老年人正气虚弱，腠理疏松，卫外不固，机体防御能力低下，易感外邪而发病，外邪侵袭是老年病毒性肺炎的诱发因素。痰、瘀既为老年肺炎脏腑功能失调的病理产物，又是导致老年肺炎发生发展的重要致病因素。病变初起，邪气外侵，正气初伤，表现出邪袭肺卫之象；病至中期，邪正剧烈交争，一派卫气同病，甚或气营两燔之象，但大多老年人正气不足，无力抗邪，故此证型并非主要证型。老年人正气本虚，邪实偏胜，正气无力抗邪，致邪毒内陷，则可短时间内出现气血、阴阳、脏腑功能迅速虚衰的证候，表现为急性虚证。病至后期，邪气虽退，余毒不尽，气血耗损，正气亦衰，渐至虚损之态。

中医药对病毒性肺炎的相关研究，主要集中在儿童患者，针对老年人的研究更为少之又少，且多为专家经验，以致未能对该病的中医辨证论治达成共识，从而及时有效地指导临床实践［15］，因此笔者开展对老年人该病的中医证候研究意义重大。针对老年肺炎合并呼吸病毒感染的中医证候特点，笔者采用了相应的中医治疗方法，同时考虑老年人的病理生理特点，真正做到祛邪不伤正，扶正不留邪，充分发挥中医药治疗老年病毒性肺炎的优势。

［1］蹇在金，廖纪南.老年人肺炎的病因与临床［J］.中华老年医学杂志，2004，23（10）：758-760.

［2］刘雪白，周秀梅，李翠萍，等.104例老年肺炎临床分析［J］.检验医学与临床，2008，5（2）：127-128.

［3］汪受传，何丽，任现志，等.小儿病毒性肺炎证候特征量化的初步研究［J］.辽宁中医杂志，2003，11：875-876.

［4］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

［5］康慧君.中医辨证治疗病毒性肺炎42例疗效观察［J］.河北中医，2013，35（3）：348-349.

［6］孙斌，陈广新，张瑛玉.病毒性肺炎的中医药治疗概况［J］.北京中医，2006，25（5）：310-312.

［7］汪受传，陈争光，徐珊.小儿病毒性肺炎中医诊疗指南［J］.南京中医药大学学报，2011，27（4）：304-308.

［8］高学祯.226例老年肺炎的临床特点分析［J］.中国医疗前沿，2011，6（1）：39-42.

［9］郭丽.186例老年肺炎临床特点和治疗分析［J］.临床肺科杂志，2012，17（2）：258-259.

［10］李俊英，陶文强.中医核心病机辨治思想临床应用探析［J］.中国中医急症，2016，25（10）：1902-1903.

［11］于会勇，冯淬灵，陈剑明，等.基于文献的老年肺炎常见证候及证候要素分布特点研究［J］.中国中医药信息杂志，2012，19（12 ）：24-26.

［12］陶文强.老年肺炎相关性脓毒症中医证候学研究及中医药疗效观察［D］.广州：广州中医药大学，2015.