董瑶瑶 彭礼波 黄云帆 陈 阳 李 丹 张志坚

（重庆市巴南区人民医院，重庆 401320）

脓毒症（sepsis）是由感染导致的器官功能损害，是严重创伤、休克、大手术后的常见并发症。流行病学调查结果表明每年美国约有571000例脓毒症患者就诊，而且随着医疗水平的不断提高，老龄化社会的形成及抗生素广泛使用，耐药菌不断增多，脓毒症发病率年增长达到13%，其中约1/4患者死亡［1］。脓毒症导致的多器官功能障碍临床十分常见，而急性肾损伤（AKI）是其中之一，脓毒症患者一旦出现AKI后，其死亡率将会大大增加，因此对于脓毒症AKI患者的识别、救治显得尤其重要，是临床需要解决的难题之一［2-3］。血必净注射液是目前脓毒症中医药治疗的主要药物之一，研究表明其在脓毒症的治疗中有确切的疗效，临床应用十分广泛，具有重要的地位［4-6］。本研究拟通过观察血必净注射液对脓毒症AKI患者肌红蛋白（MYO）、胱抑素C（Cys C）及尿肾损伤分子1（KIM-1）等指标变化的影响，探讨血必净注射液对脓毒症合并AKI时的保护作用。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：（1）年龄 18～80岁；（2）脓毒症诊断符合2012年《严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》［7］；（3）AKI诊断采用 2005 年急性肾损伤协作网（AKIN）的定义；（4）非手术治疗者；（5）患者或家属对本研究知情并签署知情同意书。2）排除标准：既往有心、肝、肾等脏器慢性功能不全病史者；已明确或可疑有肾小球肾炎、间质性肾炎、肾血管炎、肾脏肿瘤者；有严重心、肝、肾损害影响药物代谢，或严重心、肾功能不全导致可能不能承受250 mL的容量负荷者；入院前3个月内或入院后常规治疗中曾使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；近6个月内参加过或正在参加其他临床研究者；需进行连续肾脏替代疗法（CRRT）者；有肾后性因素引起的AKI者。3）剔除标准：患者治疗过程中因各种原因要求退出者；各种原因转为手术治疗者。

1.2 临床资料 选取2015年1月至2016年7月在重庆市巴南区人民医院重症医学科治疗的脓毒症患者90例，按随机数字表法分为对照组和血必净组各45例。排除对照组有2例患者于治疗后24 h内死亡，血必净组有1例患者于治疗后24 h内死亡，1例患者治疗后于36 h死亡，故每组纳入患者43例。本研究符合医学伦理学标准，经医院论理委员会批准 （批准号：2015-4），并获得患者或法定监护人知情同意。两组一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 治疗方法 两组脓毒症患者均按照2012年 《严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》进行基础治疗［包括早期目标导向治疗（EGDT）进行初始复苏；感染源控制、早期抗菌治疗；缩血管药物（首选去甲肾上腺素、次选肾上腺素）、必要时正性肌力药物治疗（多巴酚丁胺）；必要时镇静、镇痛、肌松、机械通气、CRRT治疗；血糖控制；应激性溃疡的预防；营养支持等］［7］。血必净组在基础治疗上予以血必净注射液 （天津红日药业股份有限公司，10 mL/支）100 mL加0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，每日2次，连续治疗7 d。

1.4 观察指标 1）记录两组患者治疗前和治疗后1、3、7 d急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分。2）治疗前及治疗后1 d、3 d取外周静脉血6 mL，用枸橼酸钠真空抗凝管保存，离心分离血清，采用免疫比浊法和全自动生化分析仪检测血清MYO、血肌酐（SCr）及Cys C水平；应用双抗体夹心酶标免疫分析法测定KIM-1水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表2。两组患者治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗 3 d、7 d时均较治疗前明显降低，血必净组治疗7 d时较对照组降低更为显著（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同。

组 别 治疗3 d 治疗7 d血必净组 16.51±3.22* 11.23±2.17*△对照组 17.01±3.18* 14.45±3.24*n 45 45治疗前 n 19.02±5.37 43 19.52±5.44 43

2.2 两组患者治疗前后血清指标比较 见表3。两组患者治疗前MYO、CysC、SCr及KIM-1水平差异无统计学意义（均 P＞0.05）。 治疗 1 d，两组 Cys C、MYO、SCr及KIM-1水平均较治疗前明显升高，以对照组上升更多（P＜0.05）。治疗 3 d，两组 MYO、SCr、KIM-1 均较前明显下降，但血必净组下降幅度明显大于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血清指标比较（±s）

表3 两组治疗前后血清指标比较（±s）

组 别血必净组MYO（μg/L） CysC（mg/L） SCr（μmol/L）KIM-1（μg/L）352.12±55.23 0.92±0.21 80.2±20.3 22.32±5.89 501.37±61.25*△ 1.14±0.18*△ 92.3±16.1*△ 24.01±5.33△438.12±37.28*△ 1.11±0.20*△ 65.1±29.3*△ 17.35±4.12*△对照组 367.86±52.41 0.94±0.20 76.8±21.5 21.76±6.77 625.87±49.33* 1.35±0.23* 108.1±17.2* 32.07±7.43*567.86±52.47* 1.34±0.20* 93.2±22.7* 26.33±5.60*时间 n治疗前 45治疗1 d 44治疗3 d 43治疗前 45治疗1 d 43治疗3 d 43

3 讨 论

脓毒症是临床常见的综合征之一，既往认为其主要是由于感染所致的全身炎症反应的失控性反应，脓毒症发生后可迅速引起人体应激反应，打乱体内稳态，对机体造成损伤的主要机制包括过度炎症反应、内皮损伤、血管通透性增加、氧利用障碍、免疫功能紊乱、高代谢状态和营养不良等。2016年Sepsis 3.0提出脓毒症是感染情况下宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍［8］。不管定义如何修订，脓毒症在临床上均十分常见，存在着高发病率、高病死率的特点，同时随着各种高级生命支持技术及设备在临床上的广泛应用，脓毒症高治疗费用的现象也日益突出，使得脓毒症一直都是危重病医学研究的焦点［9-10］。

脓毒症患者在病程中极容易出现多器官功能障碍，其中肾脏是比较容易累及的器官之一。脓毒症一旦出现AKI，死亡率大大增加，而AKI又是脓毒症加重的重要原因，二者相互影响形成恶性循环［11-12］。因此，早期对AKI进行处理对于改善脓毒症患者肾脏损伤程度，进而改善脓毒症患者的预后至关重要［13］。Cys C是临床上常用的AKI早期发现和识别的指标，具有其敏感性高的特点，Cys C升高对于各种原因导致的肾功能损害均有早期识别意义，目前临床应用十分广泛［14］。KIM-1是一种新型跨膜糖蛋白，一般在正常组织中不表达，当急性肾损伤发生时，KIM-1将在近端肾小管上皮细胞中表达显著增强，且不受慢性肾病的影响，是比较理想的肾损伤标志物之一［15］。MYO是一种主要存在于肌肉细胞中具有传递和储存氧功能的蛋白质，MYO可在肌肉组织受到损伤时漏出而释放至血液中，既往研究发现脓毒症患者MYO水平与病情严重程度及死亡率呈正相关关系［16］。

脓毒症导致AKI的发病机制涉及感染、炎症、免疫和凝血等多个方面，他们形成复杂的网络结构。因此脓毒症治疗措施同样需要针对上述多个环节予以集束化综合性治疗，这个理念与中医学的整体观念高度一致。因此众多研究表明中西医结合治疗是脓毒症治疗措施的重要一环。血必净注射液源于古方，由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等组成，该组方可以有效改善全身炎症反应、纠正凝血功能紊乱、调节免疫，对脓毒症患者起到多器官功能保护作用，使得血必净注射液得以在临床中广泛应用于脓毒症的治疗［17-18］。针对血必净注射液近年来也进行了系列的基础研究，运用现代分子生物学等先进的实验手段，揭示了血必净注射液具有良好的抗菌、拮抗内毒素、抗炎性介质、抗凋亡、调节细胞信号通路等作用［19-20］。

本研究结果显示,两组治疗前CysC、KIM-1、MYO及SCr水平比较无统计学意义，治疗1 d后均较前明显升高，但血必净组的上升程度低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗3 d后，两组MYO、Cys C、Scr、KIM-1较治疗1 d后有下降趋势；但血必净组下降趋势更加明显，且SCr及KIM-1低于治疗前（P＜0.05）。提示血必净注射液对于脓毒症患者有确切的肾脏保护功能，可能与其降低KIM-1表达及MYO释放等有关。

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