郝 蕾，乔 菲，张 伟，种 楠，李媛媛，史 英，吴洁琼

(陕西中医药大学a.第二临床医学院，陕西 咸阳 712046； b.第二附属医院脾胃肾病科，陕西 咸阳 712000； c.基础医学院，陕西 咸阳712046)

Trousseau综合征是由Trousseau首次报道的因癌症患者凝血与纤溶功能异常而导致机体血栓形成的一类综合征[1]。Trousseau综合征常见于内脏癌症患者，多表现为深静脉血栓和血栓性静脉炎等。近年来，由于癌症患者症状隐匿或生存率的提高，Trousseau综合征的发病率越来越高。有研究[2]指出，恶性肿瘤合并血栓形成的发病率达5%～20%，是正常人的4～7倍。故全面认识其发病机制、临床表现、诊断方法和治疗将有助于提高患者的生存率。本文通过对Trousseau综合征的发病机制、临床表现、诊断方法和治疗四个方面的研究成果进行分析，旨在为临床医生对本病的认识提供参考。

1 发病机制

有关Trousseau综合征的研究[3-5]显示，Trousseau综合征的发病机制主要与癌症患者凝血与纤溶机制异常有关。形成的高凝血栓对肿瘤具有双重作用，一方面可抑制肿瘤的生长、转移；另一方面肿瘤产物在局部或全身性的凝血活化中可导致肿瘤扩散。导致患者凝血与纤溶机制异常的可能原因主要有[5]：1)肿瘤直接侵袭血管壁，致使血管内皮损伤，血液瘀滞高凝；2)癌细胞可促进血小板聚集、促凝物质释放形成血栓；3)化疗药物糖皮质激素与造血因子等广泛应用也是血栓的易感因子，而且化疗后白细胞减少，炎症因子增加，促使血液凝集；4)肿瘤患者长期卧床、活动少、肿块局部压迫血管、手术放化疗等因素均可促使血流减慢；5)中心静脉置管等继发感染因素；6)肿瘤的缺氧环境也与其形成有关。有研究[6]显示腺癌患者Trousseau综合征的发病率最高，可能与其分泌的多种癌性促凝物质有关，因为腺癌细胞可产生组织蛋白酶从而激活机体凝血系统，生成黏液蛋白引起机体的变态反应，使血管内膜周围组织等发生上皮细胞脱落、退行性变、纤维素样变从而易形成血栓。黄刚等[7-8]报道以脑梗死为首发症状的癌症病例中，其以腺癌为标志的糖类抗原(CA199、CA153、CA125)明显增高，这与腺癌可产生多种以糖类抗原为主的促凝物致血液高凝机制相关，因此腺癌类型的恶性肿瘤患者更易合并Trousseau综合征。血栓栓塞表现为脑梗死者也以腺癌最常见，Trousseau综合征表现为多动脉区多发病灶的脑梗死可能由非细菌感染性血栓性心内膜炎导致[9]。

2 临床表现

Trousseau综合征患者临床表现因为血栓阻塞的严重程度、大小、部位、数量、原基础疾病等有所不同，可表现为肢体栓塞、内脏栓塞(包括肺栓塞、脑梗死、颈内静脉血栓等)。

2.1 肢体栓塞

肢体血栓是最常见的栓塞部位，且下肢静脉血栓比上肢静脉血栓多见，表现为患者肢体疼痛、肿胀、温度升高、静脉曲张、间歇性跛行等，以左下肢多见，其特点为复发、游走，此消彼长[10-12]。Sack等[13]报道的182例Trousseau综合征中，血栓形成部位以肢体血管最多。张卓等[4]报道的20例肺癌合并Trousseau综合征中肢体血栓有7例，其中下肢静脉血栓5例，上肢静脉血栓2例。

2.2 肺栓塞

临床表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳血甚至猝死，同时心率、呼吸频率增快、肺动脉瓣第二心音亢进等[2]。而肢体血栓中的髂股静脉血栓好发于左侧，血栓可蔓延至双下肢、上下腔静脉甚至心脏，严重时也可致肺栓塞[10]。

2.3 脑梗死

急性脑梗死分为单发病灶、单个动脉支配区多发病灶和多个动脉支配区多发病灶，是动脉性血栓栓塞的常见部位[9]；Kim等[14]认为D-二聚体显著升高是多个动脉支配的多发病灶脑梗死患者的特征性改变，可预测隐匿性肿瘤的存在，因此多个区域支配的急性缺血性病变的磁共振弥散加权成像伴D-二聚体显著升高是肿瘤相关性脑梗死的独立预测因素，但仍要排除其他心源性疾病的存在。

2.4 颈内静脉血栓

颈内静脉血栓很少发生，其产生的首要因素为耳鼻喉等头面部的感染，左侧发病率高于右侧。临床表现最常见的体征为质地偏硬、边界不清、形态不规则的颈部包块，可有触痛、声嘶等[15]。

2.5 其他

包括心肌梗塞、血栓性静脉炎；前者多表现为胸闷、胸痛、心悸等，需与原发性心肌病鉴别[16]；后者多有咳嗽、咳痰、胸痛，患处局部有肿胀、疼痛等表现[17]。

3 诊断方法

3.1 血液学检查

Trousseau综合征患者血液中D-二聚体与纤维蛋白降解产物(FDP)显著增高是高凝状态的标志[18]，诊断标准为：PT缩短>3 s，APTT缩短>3 s，抗凝血酶原Ⅲ活性≤0.7和(或)D-二聚体浓度>0.5 mg·L-1，并且与一般的血栓性疾病的D-二聚体相比增高更显著，因此多数学者认为Trousseau综合征与血浆D-二聚体升高相关，如果得不到及时诊断治疗，血浆中D-二聚体会呈持续性增高。

3.2 影像学检查

Trousseau综合征的影像检查可依据超声多普勒、血管造影等方法检测，特殊部位的静脉血栓有时需要静脉注射125I纤维蛋白原可进行早期诊断。其中彩色多普勒具有无创、灵敏度高的特性，可作为首选的检查。由于Trousseau综合征原发肿瘤的发现和治疗是非常关键的，可采用单光子发射扫描成像技术检查以发现全身隐匿的肿瘤原发病灶[19]，有利于明确诊断。

3.3 预防性检查

因Trousseau综合征的不易确诊，为了提高其确诊率，建议Trousseau综合征患者在其经济条件允许情况下应进行常规筛查[6]；至少可以对累及2个或以上肢体者进行上述筛查。而对不明原因动静脉血栓患者，住院期间如未检出恶性肿瘤出院后也应坚持随访至少1年。

4 治疗

Trousseau综合征在积极治疗恶性肿瘤的同时首选抗凝治疗。抗凝治疗分为溶栓、抗凝与稳定后的低分子肝素持续治疗，以降低血栓的形成。1)溶栓：血栓的早期形成阶段疏松易治疗，目前国内多采用尿激酶进行溶栓治疗，但尿激酶会引起全身性纤溶反应、出血，所以如果有出血或伤口时应禁用；应用需监测凝血：PT不超过对照值1.3～1.5倍，APTT延长1.5～2.5倍，TT不超过60 s，INR控制在2.0～3.0。深静脉血栓形成患者可采用直达患处的患肢逆行性溶栓治疗，局部、安全，可避免全身性不良反应[11]。2)抗凝：抗凝的目的主要是预防致命的肺栓塞，同时减轻患者因急性栓塞引起的如胸痛、呼吸困难等症状。有研究[6,15]证明抗凝治疗可明显提高癌症患者的总生存期；因为低分子肝素的出血危险性远远低于肝素，无需监测凝血功能，所以现临床多采用低分子肝素治疗，降低出血风险，更有效的预防癌肿患者的血栓栓塞事件。3)恶性肿瘤的治疗：翟文等[20]报道积极的抗凝治疗同时对白血病的化疗使患者的心电图和心肌酶恢复比单纯心肌梗死见效快；沈茜[21]报道的4例肺癌患者中也因同时进行血栓与癌症的治疗，临床症状短期内大部分得到缓解；所以积极的原发癌症治疗是本病的关键。4)预防性治疗：对合并大面积的肺栓塞及DIC，虽经积极治疗，但是其临床症状很难得到缓解，病死率很高，所以预防也是关键[22-23]。因此当癌症患者血液呈高凝状态时，可持续用足量低分子肝素进行预防性抗凝治疗，提高症状缓解率。

5 结语

Trousseau综合征是一类主要以机体凝血与纤溶机制异常引起机体血栓栓塞等为主要发病机制的综合征，临床多表现为肢体栓塞、内脏栓塞和血栓性静脉炎等，血液学和影像学检查大多可诊断，积极的抗凝治疗与原发肿瘤治疗是本病的治疗关键。临床医师在临床诊疗过程中应警惕此征的存在，注意进行相关检查与治疗，及时缓解症状，提高患者的生存质量。