陈 梅，陆建英

（宜兴市中医医院，江苏 无锡 214200）

在当前，PICC作为临床广泛应用的静脉通路，其应用率逐渐提升，但因部分患者本身为过敏体质，因此部分患者无法对导管材料进行耐受，因此过敏现象频发。[1]PICC导管相关性皮肤过敏常发生在导管、胶布或透明敷贴、消毒液与皮肤接触部位，有一定形态，表面发红，高于皮肤的皮疹、水泡等，若处理不当可能引发皮肤感染、脱管等及其他严重并发症。 本案例患者置入巴德4Fr导管后，先后使用不同贴膜，均出现皮肤瘙痒难忍，出现水泡、渗出、大面积红肿，面积大于10cm*10cm,导管滑脱出5cm，导致病人夜间不能入睡，严重影响生活质量，属于重度皮肤过敏。[2]经换药等处理，病人症状好转，并成功带管至完成化疗的全部过程。现将其治疗及护理措施报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男性，70岁，因“确诊急性非淋巴细胞白血病M2七月，再次化疗”收治入院，既往曾化疗多个疗程,无PICC置管禁忌证,予依托泊苷0.1gqdd1-d3+阿糖胞苷0.1gq12bd1-d5方案化疗,2017年5月5日经右上肢贵要静脉行PICC 穿刺置管术, 选择美国巴德公司4Fr 静脉导管, 内置导管41 cm, 外露7cm( 包括接头连接处导管), 置管过程顺利,测得臂围为28 cm, 置管后予3M 透明敷贴固定导管。置管24 h 后按常规更换3M透明敷贴及肝素帽，患者皮肤未见异常。5月8日，患者主诉贴膜下皮肤瘙痒明显, 查看贴膜下皮肤有少许红斑,PICC导管脱出1cm，改用IV3000透明贴膜使用，未有其他护理干预措施。5月10日患者出现贴膜接触皮肤处出现大片红斑渗液，导管痕迹水泡排列，局部皮肤红、肿，面积为10cm*12cm。导管脱出4cm。瘙痒难忍、疼痛,长海痛尺评分4分, 严重影响夜间睡眠及病人生活质量。

1.2 方法

患者在置管当日及置管后24小时使用3M透明贴膜，三日后出现皮肤瘙痒后改用可以减少PICC置管患者局部皮肤过敏发生的IV3000贴膜，[3]后该患者皮肤过敏症状未见好转，5月10日患者出现贴膜接触皮肤处出现大片红斑渗液，导管痕迹水泡排列，局部皮肤红、肿，面积为10cm*12cm。导管脱出4cm。5月11日起改用生理盐水清洁局部皮肤，应用酒精杀毒过的纱布进行固定处理。具体方法为：使用生理盐水棉球代替酒精清洗创面后,用碘伏棉球以穿刺点为中心由内而外消毒皮肤三遍, 顺序为顺时针- 逆时针- 顺时针方向交替进行, 消毒范围以穿刺点为中心，半径〉12cm，再使用碘伏纱布湿敷30分钟，后再使用硼酸溶液湿敷30分钟，充分待干后,使用锌氧油加地塞米松外涂，范围超过皮肤红肿处。戴无菌手套,使用纱布覆盖穿刺点，将导管与皮肤隔开。外用弹力绷带包扎以防管道脱出。每2 d 换药一次,如此方法处理局部皮肤后,5月17日表现为局部水疱、渗出减少, 瘙痒减轻,两周后渗出停止, 丘疹、红斑消退80%，皮肤破溃处愈合, 局部皮肤色素样沉着, 导管固定良好, 未有导管脱出，无再次新发皮疹。由于导管脱出长度较长，所以PICC管直至保持到本次化疗结束，出院前予拔管。

2 原因分析

2.1 患者因素：

首先，这例患者为在我院进行化疗的70岁老年人，在临床中，因老年人机体能力较差，免疫力逐渐降低，同时老年患者的表皮障碍再生速度逐渐缓慢，因此产生过敏几率可能性更大，救治此类患者需要的时间越久。化疗药物也会导致细胞分裂延迟，从而干扰正常表皮细胞的形成。[4]再次，该患者的依从性也不容忽视，患者在接受治疗期间，自身清洁能力差、护理人员没有普及健康教育也会造成皮肤过敏情况发生。

2.2 导管因素分析

导管因素主要为在进行置管前对消毒液进行合理选择，同时选择合适的导管固定材料，该患者首次换药使用的 PICC 的皮肤消毒剂为乙醇或0.5%洗必泰溶液，有研究指出，洗必泰溶剂会引起刺激性接触性皮炎，消毒剂的刺激性可导致患者皮肤过敏。[5]皮肤过敏的另外一个主要原因是由于透明敷贴的应用，这类患者过敏的位置被敷贴大范围抱住，在其他位置并没有出现过敏的反应。采用密闭性质的敷贴会造成身体表皮水分流失，继而皮肤屏障受损，造成皮肤消毒液渗透到了角质层。[6]该患者对导管的材质也有过敏现象，在该患者的导管固定中，未将导管与皮肤分隔开，导致导管痕迹处大量水泡排列。

2.3 日常维护不佳

此例患者在进行治疗的阶段，因进行护理的相关人员、知识技能有所差别，护理方法没有得到专业培训，培训不到位导致维护中缺乏对患者的早期评估,早期未能加强对皮肤的观察，倾听病人的主诉。当患者出现轻微症状时，未及时作出有效的干预措施。

3 讨 论

3.1 注重评估

置管前应详细评估患者的过敏情况，对有严重过敏的患者，应选取恰当的换药方式、消毒溶液及导管固定方式，对轻症的过敏患者，应循证使用防过敏的产品。如3M水胶体敷料，3M的HB透明贴膜或IV3000贴膜，或者使用皮肤保护剂，以避免不必要的护理纠纷。该患者在出现皮肤瘙痒及皮肤发红时，护理干预只采用了更换贴膜的方法，对局部皮肤过敏现象未予仔细观察其特征，对其并发症的发展未有更深的认识，在维护过程中护理人员相关知识不足, 对该患者未能实施主动有效的干预。

3.2 强化培训

对护理人员进行技术性指导，强化对临床PICC维护人员的技能考核，同时针对常出现的并发症进行集中培训。操作的规范化能够显著减少过敏的发生。[7]护理期间，对患者局部皮肤变化进行密切观察，重视主诉，选择合适的换药方式及敷料。

3.3 心理护理

进行PICC置管后，患者局部皮肤位置出现了过敏的反应会造成患者出现心理性的病症情况，如患者出现了抑郁、恐惧、焦躁等心理不安的状态，同时过度瘙痒以及痛感加重会造成患者生活质量受到影响，所以，护理人员应态度温和的对患者讲述治疗中可能存在的各种问题，及时对患者进行心理指导，以此降低患者的不安感，提升患者治疗依从性。

3.4 健康护理

叮嘱患者在饮食过程中，应多食用绿色蔬菜或者水果，对极易引起过敏的笋尖、韭菜以及芒果等避免食用，患者可以多服用金银花等消肿解毒等食物，强化机体尽快对毒素排出。

4 结 论

在本案例中，通过对一例严重PICC导管相关性皮肤过敏的患者使用碘伏消毒，无菌纱布全纱布固定配合药物治疗的方法，使该患者症状痊愈，并顺利完成化疗过程。也认识到PICC 导管的维护需专业人员进行维护，需做好早期评估，及时干预，正确处理并发症。护士需给患者做好宣教，使患者知道PICC 管维护的重要性，提高依从性，使PICC 真正意义上给患者带来的是方便而不是带来烦恼。