彭迎春

自2009年新医改启动以来，我国医疗卫生服务体系建设日趋完善，医疗卫生服务水平不断提升，但医患关系仍有待进一步改善。良好的医患关系可以增进患者对医务人员的信任感，促进医疗干预措施的有效落实，保障医疗干预的效果；相反，医患关系紧张和矛盾，不仅会妨碍对患者的施治，而且可能危害医务人员的利益和社会稳定［1-4］。朱恒鹏［5］认为，未能形成良好的分级诊疗体系、医患沟通缺失、患者就诊体验不高，是导致医患矛盾的直接诱因。张雪等［6］认为，建立分级诊疗制度，明确开展基层首诊、双向转诊的路径和关键环节，有利于构建和谐的医患关系。随着新医改向纵深阶段迈进，建设分级诊疗制度、形成合理的就医格局成为亟须解决的问题［7-8］。分级诊疗制度有利于医疗机构之间建立分工协作机制，可推动优质医疗资源有序有效下沉，逐步实现基层首诊，使居民的大部分医疗服务需求在基层医疗卫生机构得以就近满足。分级诊疗制度在一定程度上有利于缓解居民“看病难”问题，可降低医疗费用、构建良好的医患关系［5］。由此可见，基层医疗卫生机构是有效落实分级诊疗制度的切入点和突破口。本文拟通过对分级诊疗制度下患者的就医流向进行分析，探讨在此环境下建立良好互信基层医患关系的可行性以及进一步研究方向，从而为改善患者就医体验、提升其在新医改中的获得感提供理论参考。

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汉化版医患关系深度量表，共包括8个条目，分别为：（1）我很了解该医生；（2）该医生非常了解我，将我视为一个完整的人，而非仅限于“疾病”；（3）该医生确实很理解我的感受；（4）我知道从该医生那里能够得到什么；（5）该医生的确很关心我；（6）该医生很认真地对待我；（7）该医生能够完全接纳我；（8）在该医生面前，我感到完全放松。计分方法为：各条目得分为0～4分，患者在回答该条目时所勾选的得分即为该条目得分；总得分=〔所有完成条目的平均分/条目最大赋值分数（4分）〕×32；8个条目完成6个及以上才能计算总得分，理论得分为0～32分。量表的Cronbach's α系数为0.931，重测信度为0.988。

1 分级诊疗制度下患者的就医流向

英国是开展分级诊疗较早的发达国家之一，90%的门急诊由社区全科医生首诊，其中超过90%的患者未经转诊，由全科医生完成治疗，98%的门诊处方由全科医生开具；而在美国、澳大利亚、加拿大、日本等国家，这一比例也均超过80%［8-9］。

2017年2月北京市卫生和计划生育委员会印发《北京市医疗卫生服务体系规划（2016—2020年）》（京卫规划字（2017）2号），其中关于医疗卫生服务需求的数据显示：北京市居民的两周就诊率为11.1%，其中60.6%在基层医疗卫生机构就诊，提示社区居民的门诊服务利用向基层流动明显；在患有一般性疾病时，71.3%的居民首选基层医疗卫生机构就诊；北京市居民对社区卫生服务机构的满意度呈逐年上升趋势，2014、2015、2016年分别为81.05%、81.81%、83.09%［10］。由此可见，在大力推行分级诊疗制度的系统环境下，北京市基层医疗卫生机构在承接社区居民就医、缓解大医院就诊压力、改善医患关系方面发挥的作用逐渐显现。

2 分级诊疗制度下基层医患互信关系构建的可行性

在当前大力推进分级诊疗制度的背景下，全国各地均呈现出常见病的一般诊疗下沉到基层的趋势，基层医疗卫生机构需要承担起更多的首诊功能。鉴于基层医疗卫生机构所服务的患者群体具有相对固定性，医患间存在连续就诊和重复博弈的可能，探讨如何在重复博弈的环境下建立起良好互信的医患合作关系，对于提升基层医疗卫生机构的服务效率、改善社区居民的就医可及性及增进社会稳定等，具有较强的理论价值和实践意义。

完善的分级诊疗制度有利于引导居民到基层首诊，并形成居民连续就诊的良好格局。从需方角度而言，慢性病逐渐成为我国居民的主要健康风险。数据显示，北京市居民的两周患病率为27.6%，慢性病患病率为21.4%，占两周患病率的94.4%，15岁以上人群的慢性病患病率达29.1%［10］。慢性病病程长、易反复的特点，要求基层医疗卫生服务网络可以为相应患者提供协调、连续的服务。基层医疗卫生机构以全科医学为特征的连续性服务，能够在一定程度上降低患者需要转入专科治疗的比例［11］。因此，在分级诊疗所形成的就医格局下，社区慢性病患者选择到基层就诊并接受健康管理的趋势会愈加明显。

从医患关系的特质而言，由于医疗领域的复杂性以及医患双方利益的不一致性，在一次性医患博弈中，医患双方可能会陷入互不信任、互不合作的困境。但如果博弈重复多次，参与人可能会走出困境并达成长期合作意向。即如果医生与患者之间的博弈是一种长期、重复性博弈，则在竞争性的医疗卫生服务市场上，医生为提高市场对其医术水平的预期，从而提高未来收益，会主动抑制道德风险行为，降低患者的总医疗费用。正是由于医患之间这种长期的、重复博弈关系，约束着医生的行为，使得医疗市场能够正常运行［12］。通过分级诊疗制度下的基层首诊，基层医务人员与居民之间因就诊次数、接触频率及沟通交流机会的增多，会达成一种重复博弈关系，藉此可以促进医患持续合作局面的形成。即医生主动提供优质、合理的医疗卫生服务，而居民会长期选择基层医务人员提供的服务。BROOKHART等［13］研究发现，长期的医患人际关系可以增强医患双方的安全感和信任度，从而提高患者接受医疗建议、遵从医嘱并坚持长期治疗和预防方案的意愿和程度。基层医患之间的长期互动，为构建医患信任关系创造了时间及空间上的可行性。

3 分级诊疗制度下基层医患互信关系的发展及研究趋向

分级诊疗制度与体系建设是我国医改向纵深阶段迈进过程中所推出的关键政策举措，也是卫生行政部门的关注焦点。医患关系是当下社会关注的热点问题，也是政府需要着力解决的难点问题。分级诊疗制度建设和医患关系问题关涉的利益群体均为患者或社区居民，分级诊疗制度的实施能否有效缓解居民“看病难、看病贵”问题？是否有助于改善医患关系？对上述问题的思考可基于以下理论假设：分级诊疗制度实施后，急慢分治、社区首诊、双向转诊的就医格局基本形成，患者可以在医疗卫生服务体系内有序就医，“看病难、看病贵”的问题得以有效缓解；医患矛盾在各级医疗卫生机构内适度减少，医患关系得以明显改善。但是，分级诊疗制度在实际运行中对医患关系的改进作用效果如何？如何在分级诊疗制度下构建医患互信的良性合作关系？这需要进行机构和居民角度的实证调研和理性评价，以便及时发现问题，从而寻找适宜的改进之策。因此，将来的研究方向可依循以下研究思路进行深入探索。

3.1 基层医患关系内涵、特质的深度测评研究 近年来，家庭医生签约服务在基层医疗卫生机构全面推行，这有利于患者与医生之间形成相对固定的人际连续关系，为社区全科医生与签约居民建立长期深度的医患互信关系奠定了基础。对于基层医患关系的测评，应不同于二三级医疗机构的常规测评模式，建议采用特定的量表，以准确反映基层医患之间的深度交往和连续型人际关系的建立境况。

RIDD等［14］在对医患关系相关文献进行综述后发现，既往的医患关系研究多关注患者的就医依从性（就诊次数）、就诊时的医患沟通质量等，而针对医患关系本身特质的研究较少。2011年，RIDD等［15］开发了医患关系深度量表（Patient-doctor Depth-of-relationship Scale），尝试从了解（knowledge）、信任（trust）、忠诚（loyalty）、尊重（regard）4个方面对医患关系进行综合性的定义与评价。医患关系深度量表是专门针对初级卫生保健系统下的医患关系的测量工具，该量表具有较好的信度和效度，可用于评估各类医疗机构（尤其是初级卫生保健部门，如门诊或社区卫生服务机构）的医患关系水平。刘薇薇等［16］研究发现，医患关系深度受门诊性质、年龄、在同一医生处就诊次数的影响，在医患关系深度得分上，全科慢性病管理门诊＞社区门诊＞专科门诊，在同一医生处就诊次数越高，医患关系深度得分也越高。因此，对于分级诊疗制度下实施家庭医生签约服务模式的基层医患关系，可利用汉化版的医患关系深度量表，对医患关系进行客观、系统地深度观测与评价，获取社区居民和患者对基层医疗卫生机构医患关系的深度评价结果，从了解、信任、忠诚、尊重等维度描述基层医患关系的展现形态。阐述基层医患关系的特质和内涵，分析在基层存在连续就诊和重复博弈的可能前提下，医患双方的深度合作及决策参与情况，探讨医患互信的和谐关系的建立机制。

3.2 分级诊疗制度对基层医患关系的作用及影响研究

可通过关键知情人访谈、现场调查及实地观察等方法，观测患者就医的总体变动趋向，了解分级诊疗制度在基层医疗卫生机构的落实状况及其对患者就医流向的影响，分析患者对制度实施的效果评价及对医患关系的切身感受，进而评价分级诊疗制度对基层医患关系的直接作用和间接影响。患者是医疗卫生机构的主要服务对象，是分级诊疗顺畅实施的关键环节，患者对分级诊疗的相关认知情况及支持程度直接影响其患常见病、多发病时的就医选择［17-18］。

3.3 分级诊疗制度下医患互信良性合作关系的构建思路探析 借助实地观察和专题小组讨论等方法，探讨分级诊疗制度下医患互信良性合作关系的构建思路。在分级诊疗制度全面推行的政策环境下，患者更多地流向基层，在基层会形成连续就医的局面，医患之间存在多次交往和重复博弈的可能，社区医务人员与社区居民之间通过家庭医生签约服务和社区首诊可建立起一种长期的重复博弈关系，这种重复博弈关系的存在，在一定程度上抑制了基层医务人员的道德风险行为，促使其主动提供优质、合理的医疗卫生服务，可推动居民长期选择基层医疗卫生机构提供的服务，有利于医患合作，且使患者成为最终的受益者。在此情境下可借助重复博弈理论的分析框架，以寻找构建医患互信的良性合作关系的可行之策。基于博弈理论的视角，制度即是博弈规则，当制度一定时，医患双方会根据效用最大化原则和自利原则做出相应的选择策略，当制度不同时，医患双方选择的策略也会不同，博弈的结果因而也会有所不同［19］。故此，政府及有关部门可通过建立适宜的管理制度，兼顾医患双方的利益，来推动医患信任的建立，对于分级诊疗制度下的医患重复博弈和医患信任关系建立机制的探讨显得尤为必要。

综上所述，通过对当前分级诊疗制度背景下的基层医疗卫生机构的医患关系现况进行实地观察与情境阐述，剖析基层医患关系的深层内涵、特质及变动趋向，在政策推进的过程中适时地进行理性的评价，基于重复博弈理论探讨医患互信关系的建构对策，有利于推动政策的良性走向，从而使政策惠及全体居民。

作者贡献：彭迎春进行文献收集、整理，撰写论文、成文等工作，对文章负责。

本文无利益冲突。