床边支气管镜在重型颅脑损伤气管切开患者护理中的应用

2018-01-26李采霞徐友芳

中外医学研究 2017年34期

李采霞+徐友芳

【摘要】目的：分析重型颅脑损伤的患者而行气管切开后在应用床边支气管镜吸痰并加以灌洗的治疗效果。方法：将重型颅脑损伤而行气管切开的患者98例随机分为观察组和对照组各49例，对照组给予常规吸痰、翻身拍背，观察组给予床边支气镜吸痰并灌洗。比较两组患者气管套管拔除时间、肺部感染控制时间、气道阻塞及出血发生率。结果：观察组气管套管拔除时间、感染控制时间均短于对照组；气道阻塞及出血发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05 ）。结论：气管切开患者应用床边支气管镜吸痰并灌洗有效缩短气管套管拔除时间、肺部感染控制时间，减少气道阻塞及出血发生率。

【关键词】床边支气管镜；重型颅脑损伤；气管切开

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.052 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）34-0104-03

Application of Bedside Bronchoscopy in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury with Tracheotomy/LI Caixia，XU Youfang.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：104-106

【Abstrect】 Objectives：To analyze the treatment effect of bedside bronchoscope suction and lavage on severe head injured patients after tracheotomy.Method：Ninety-eight patients with severe head injury who underwent tracheotomy were randomly divided into observation group（n=49） and control group（n=49）.Patients in control group received traditional sputum suction and those in observation group received bronchoscope suction and lavage.The time of tracheal tube removal and contral of pulmonary infection，rate of airway obstruction and bleeding were compared. Result：The time of tracheal tube removal and contral of infection，rate of airway obstruction and bleeding were lower in observation group than in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Beside bronchoscope suction and lavage for patients underwent tracheotomy can effectively reduce time of tube removal and infection contro，can reduce the rate of airway obstruction and bleeding.

【Key words】 Beside bronchoscopy； Severe head injury； Tracheotomy

First-authors address： Dafeng Hospital of Chaoyang District in Shantou City，Shantou 515154，China

顱脑损伤是临床常见疾病，重型颅脑损伤（severe brain injury，SBB）患者存在不同程度的昏迷，口腔、鼻腔、咽部合并损伤出血，气道分泌物增多，呕吐物等因素导致呼吸道不通畅。故此类患者常伴随气道阻塞、呼吸衰竭的症状，对患者生命造成直接威胁[1]。并且由于患者处于长期卧床状态，咳嗽反射消失或减弱，并伴随肺部感染症状，导致患者出现呼吸道分泌物阻塞，提高呼吸道梗阻窒息、低氧血症等并发症的发生率[2-3]。为确保生命安全，临床多采用气管切开术进行紧急处理，帮助患者气道在短时间内恢复畅通，避免出现脑部乏氧以及脑水肿等症状[4-5]。但气管切开术后及时而有效的吸痰对保障气道通畅至关重要，是决定病情恢复的重要因素之一。因笔者所在医院地理位置是在国道旁，车祸致颅脑外伤患者较多，现对笔者所在医院神经外科自2014年1月-2017年3月收治的重型颅脑损伤并行气管切开术的患者采用明视插管软镜进行吸痰并灌洗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择重型颅脑损伤并气管切开患者98例，男64例，女35例；年龄18～71岁，平均（49.8±7.9）岁，根据格拉斯哥昏迷评分法（GCS）属昏迷患者（评分：3～7分）[6]；排除肢体严重骨折及胸腹部损伤等导致的休克或者意识障碍；患者家属均了解均本研究目的并签署知情同意书。致伤原因：高处跌落伤26例，交通事故58例，跌倒伤4例，砸压和打击伤10例；伤情分布：脑挫裂伤合并硬膜外血肿20例，脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿38例，脑挫伤合并原发性脑干损伤6例，脑挫裂伤合并脑内血肿28例，弥散性轴索损伤6 例；术前瞳孔情况：双侧瞳孔散大24例，术前单侧瞳孔散大64例；术前意识：重度昏迷32例，轻度昏迷26例，中度昏迷40例。所有患者均符合重型颅脑损伤的诊断标准，将其随机分为两组，每组49例。两组患者性别、病程和年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

两组患者入院后均立即使用多功能监护（包括血氧饱和度、呼吸、中心静脉压、血压、心率和脑CT动态检查等）[7]。所有患者均行气管切开术，对照组给予负压吸痰、翻身拍背及气管套管的常规护理，观察组给予除气管套管的常规护理外应用明视插管软镜（珠海近德豪医用科技有限公司生产），床边接上电源后，将镜从气管套管进入，因该镜操作部上方有可视小视频，能一边进镜一边观看主气管、支气管的情况，按需吸痰，明视下吸痰避免引起气管黏膜损伤出血。留取内分泌物行细菌培养和药敏试验，应用灌洗液（静脉用生理盐水80 ml）行支气管肺泡灌洗[8]，每天灌洗2次。整个操作过程简单易行，灌洗液价格便宜。在操作过程中，必须严密观察患者心率、血压、心电图及血氧饱和度，若发生异常临床情况，及时停止操作，并进行相关的处理[9-10]。

1.3 观察指标

比较两组患者气管套管拔除时间、肺部感染控制時间、气道阻塞及出血发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组气管套管拔除时间、感染控制时间均短于对照组，气道阻塞及出血发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

3 讨论

SBB患者是由暴力直接或间接作用于患者头部造成的颅脑组织损伤，其中患者伤后昏迷达6 h及以上或二度昏迷为重型脑颅损伤[11]。据统计，SBB的病死率高达70%～80%[12]，患者度过危险期、降低死亡率是考验医护人员的第一步。此类患者早期即可出现缺氧缺血、呼吸功能不全，吞咽及咳嗽反射障碍，易发生误吸而导致吸入性肺炎、气道梗阻等，使患者因低氧血症而导致颅内压骤然增髙，进一步加重缺氧而导致继发性脑损害，危及患者生命[13-14]。已有较多文献报道气管切开对早期治疗的重要性，但该疗法也存在较大局限性，外界空气直接进入到气道，会导致气道出现各类并发症，影响后续治疗[15-16]。其中，对气管内的分泌物的处理是重中之重，可以说是决定患者预后的一大重要因素。常规的床头吸痰，虽经气管切开可吸出左右支气管内的痰液，吸痰管因为解剖因素不能进到肺段及以下支气管，而且吸痰带有很大的盲目性，反复的操作很容易使支气管黏膜发生损伤，引起气管黏膜出血，对呼吸道功能产生破坏作用，导致肺部感染几率增加。从而加重肺部感染的发生[17]。本结果显示，观察组气管套管拔除时间、感染控制时间均短于对照组；气道阻塞及出血发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组采用床边支气管镜吸痰并支气管灌洗，床边电子支气管镜的应用既可以直观了解支气管的病变程度，又能吸支气管内的炎性分泌物，恢复支气管通气功能，促进肺复张，控制肺部感染，可有效维持肺通气和换气功能，可降低患者误吸后肺部并发症，是提高重型颅脑损伤患者呼吸道管理水平的较好选择[18]，这种直视下的操作，避免了常规吸痰对支气管黏膜的损害，还能直接自肺内采集支气管分泌物标本，用做细菌涂片和痰液培养，提高了痰培养的阳性率和准确性，有利于指导临床抗生素的使用，改善预后 [19-21]。从本组病例来看，电子支气管镜在直视下进入段支气管甚至亚段支气管，通过灌洗液浸湿软化痰栓、痰痂，再吸引清除之，解除呼吸道梗阻，恢复细支气管通气功能，有利于血氧交换，提高氧分压，促进二氧化碳排除，有利于减轻脑水肿，促进脑功能恢复，另外，灌洗吸引能排出大量炎性分泌物，防止炎性代谢产物及毒素的吸收，灌洗液对支气管黏膜的刺激可增强咳嗽反射，促进排痰，解除支气管梗阻，有利于肺复张，提高肺通气血流比值，改善肺血气交换功能[22-25]。灌洗液价格便宜，操作过程简单，够明显改善患者肺部并发症的发生。

SBB并气管切开的患者在气道管理中意义重大，科学的管理有效地挽救患者的生命，这要求护理人员具备较高的技术操作能力、丰富的临床经验，精心护理，保证患者气道畅通，在预防各类感染的同时，降低并发症发生率，治愈率得到进一步提高。笔者认为床边电子支气管镜吸痰及支气管灌洗应用在重度颅脑损伤气管切开的患者中有其重要的意义，在临床实践中值得推广应用。

参考文献

[1]吕利英.重型颅脑损伤患者气管切开术后护理体会.河北中医，2012，34（11）：1720-1721.

[2]温兰，梁丽芬.重型颅脑损伤患者气管切开术后的护理[J].当代医学，2012，18 （7）：102-104.

[3]曹文秀.气管切开38例易感染原因分析及护理[J].中国误诊学杂志，2011，11（36）：9044-9045.

[4]戴春梅.重型颅脑损伤患者气管切开术后护理体会[J].黑龙江医学，2013，37（3）：98.

[5]李俊红.重型颅脑损伤患者气管切开术后护理体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（9）：316.

[6]常连霞，王春梅.重型颅脑损伤气管切开术后非机械通气患者的呼吸道综合管理[J].天津护理，2017，25（2）：135-136.

[7]曾家良，谢飞，叶勇强，等.大骨瓣开颅与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的效果比较[J].中国当代医药，2017，24（16）：61-63.

[8]蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2011：318.

[9]全丽芳，龚进红，应苏瑾.纤维支气管镜在重型颅脑损伤患者气管切开治疗中的应用及护理[J].解放军护理杂志，2009，13（1）：50-51.

[10] Mccabe J T，Moratz C，Liu Y，et al.Application of high-intensity focused ultrasound to the study of mild traumatic brain injury[J].Ultrasound in Med Biol，2014，40（5）：965-978.endprint

[11]江偉玲.早期护理干预对重型颅脑损伤患者下肢深静脉血栓形成的影响[J].中国基层医药，2011，18（15）：2148-2149.

[12]周玉琴我国循证护理实施的现状分析与对策探讨[J].西北医学教育，2006，14（4）：422-425.

[13]宋佳佳.护理干预在重型颅脑损伤并发消化道应激性溃疡中的应用效果 [J].中国实用医刊，2014，41（4）：118-119.

[14]毕娜，王建荣，李俊玲，等.重型颅脑损伤患者气管切开吸痰指征的确定及评价[J].解放军护理杂志，2014，31（9）：1-5.

[15]斯朗措姆.高原地区重型颅脑损伤患者气管切开术后护理体会[J].西藏科技，2011，11（3）：45-46.

[16]金月红，龚进红，全丽芳.纤维支气管镜下治疗颅脑损伤气管切开并肺部感染的效果观察[J].中国内镜杂志，2010，16（5）：539-541.

[17]左积文.急性重型颅脑损伤208例诊治分析[J].中国基层医药，2009，24（17）：136.

[18]崔君霞，金奕，于华，等.重型颅脑损伤患者气管切开早期采取不同吸痰方式的效果研究[J].中华护理杂志，2013，48（2）：124-126.

[19]王东海，王英，杨国宽.纤维支气管镜支气管肺泡灌洗术治疗重型颅脑损伤合并肺部感染[J].中国内镜杂志，2004，10（4）：20-22.

[20]李强，高冲，姜格宁.呼吸内镜学[M].第1版.上海：上海科学出版社，2003：308-318.

[21]张九进，潘荣南，陈显源，等.纤支镜在重型颅脑损伤并难治性肺部感染治疗中的疗效[J].山东医药，2010，50（48）：102-103.

[22]李建民.重型颅脑损伤患者气管切开早期采取不同吸痰方式的效果研究[J].医学信息，2015，28（8）：98-99.