李文忠+周清文+张宏博

【摘要】 目的：探讨肝性胸水的发病机制及奥曲肽治疗的临床疗效。方法：收集45例肝性胸水患者，随机分为治疗组23例和对照组22例，对照组采用常规限制水、钠盐摄入，补充血浆或白蛋白，利尿及营养支持治疗，治疗组在常规治疗基础上给予奥曲肽0.1 mg皮下注射，8 h/次治疗，疗程2周，治疗后观察临床症状、胸水及尿量变化情况。结果：根据胸片观察胸水的变化，评估疗效，治疗组总有效率86.9%，明显高于对照组68.1%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组24 h尿量（2045±352）mL较对照组24 h尿量（1468±187）mL明显增加，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：奥曲肽通过降低门静脉压力，增加肾血流灌注，能有效治疗肝性胸水。

【关键词】 肝性胸水； 发病机制； 奥曲肽； 治疗

【Abstract】 Objective：To investigate the pathogenesis of hepatic hydrothorax and the clinical efficacy of octreotide treatment for hepatic hydrothorax.Method：45 patients with hepatic hydrothorax were collected and randomly divided into treatment group of 23 cases and control group of 22 cases.The control group was treated with routine restriction of water and sodium，plasma or albumin infusion，applying diuretics and nutritional support.On the basis of routine treatment，the treatment group received Octreotide 0.1 mg subcutaneous injection，3 times daily for 2 weeks.After treatment，the clinical symptoms，hydrothorax and urine output of two groups were observed.Result：According to X-ray，evaluate the change of hydrothorax，the total effective rate was 86.9% in the treatment group，which was significantly higher than that control group of 68.1%，the difference was statistically significant（P<0.05）.The 24 h urine output in the treatment group was （2445±352）mL significantly increased than that of control group（1468±187）mL，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Octreotide can effectively treat hepatic hydrothorax by reducing portal venous pressure and increasing renal blood flow.

【Key words】 Hepatic hydrothorax； Pathogenesis； Octreotide； Treatment

First-authors address：Changan Hospital，Xian 710016，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.038

肝性胸水是肝硬化失代偿期的并发症之一，多在腹水的基础上出现，主要表现为胸闷、气促、呼吸困难，早期症状不明显，容易忽视，随着病情发展，胸水量增多，症状的出现，治疗比较困难。本院采用奥曲肽治疗肝性胸水，并与常规治疗比较，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2013年6月-2017年5月收治的肝性胸水患者45例，男32例，女13例；年龄31～76岁，平均（57.6±9.3）岁；其中乙肝肝硬化33例，丙肝肝硬化5例，酒精性肝硬化3例，原发性胆汁性肝硬化2例，不明原因肝硬化2例；肝功能Child-pugh分级：B级19例，C级26例。入选条件：（1）腹部B超或CT检查提示肝硬化门静脉宽度﹥1.2 cm，排除門静脉血栓及海绵样变性；（2）胸片检查提示胸腔积液，胸水穿刺化验为漏出液，排除结核、肿瘤等原因引起的胸腔积液；（3）治疗前1周未出现上消化道出血、肝性脑病，未合并感染或感染得到控制。45例患者呼吸道临床症状为胸闷、气促、呼吸困难，胸片检查提示胸腔积液，依据胸片评估胸水的量，液面内缘超过第二前肋为大量胸水，液面内缘在第四前肋以下为少量胸水，介于大量与少量之间为中等量胸水，大量15例，中量24例，少量6例，其中胸水位于右侧36例，双侧7例，左侧2例，B超检查均有不同程度腹水。所有患者随机分为两组，治疗组23例，对照组22例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组常规采用卧床休息，限制水、钠盐摄入，补充血浆或白蛋白，利尿及营养支持治疗，每日钠的摄入量限制在2.0 g内，利尿剂螺内酯和呋塞米开始剂量各为100 mg和40 mg/d，晨顿服，若效果不明显可逐渐增加至400 mg和160 mg/d。对大量胸水伴呼吸困难的患者，行胸腔穿刺放水治疗1～2次，合并大量腹水患者，同时给予腹腔穿刺放腹水，以缓解症状。治疗组在常规治疗的基础上，给予奥曲肽（国药准字：H20090272，生产厂家：上海丽珠制药有限公司）0.1 mg皮下注射，8 h/次，疗程2周。endprint

1.3 疗效判断标准 治疗过程中观察生命体征及临床症状的变化，每天记录尿量，每4～5天监测电解质的变化，2周后根据胸片检查结果观察胸水变化，评估疗效。显效：临床症状消失，胸水基本消失，未出现并发症或并发症经治疗明显好转；有效：临床症状基本消失，胸水量减少50%以上，未出现并发症或并发症经治疗明显好转；无效：临床症状无明显改善，胸水量较前无明显减少，或出现严重并发症经治疗效果不佳。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计学软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的尿量及相关并发症比较 治疗组24 h尿量平均（2045±352）mL明显高于比对照组的（1468±187）mL，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗过程中，治疗组并发电解质紊乱5例（21.7%），对照组并发电解质紊乱4例（18.2%），并发肝性脑病2例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 兩组患者的治疗效果比较 经治疗，治疗组总有效率为86.9%（20/23）明显高于对照组68.1%（15/22），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。两组共有10例无效患者，均为大量胸水，出现时间超过2个月，且合并有大量腹水和严重低蛋白血症（<28 g/L）。

3 讨论

肝性胸水是肝硬化失代偿期的并发症之一，其发病率占肝硬化患者的5%～10%[1]，肝性胸水一般是在大量腹水的基础上产生，少量腹水或无腹水患者亦可发生，但病例不多。肝性胸水发病机制目前尚未完全阐明，据文献[2-5]报道，其形成可能与以下因素有关：（1）门静脉高压，肝硬化产生门静脉高压导致侧枝循环形成，食管静脉丛的奇静脉和半奇静脉压力升高，壁层胸膜静水压增高，从而导致胸水形成。（2）低蛋白血症，肝硬化时由于蛋白合成功能障碍，加之80%～100%患者均存在不同程度的营养不良[6]，导致血浆胶体渗透压降低，致使血浆外渗，产生胸水、腹水。（3）横隔裂孔，这可能是目前认为肝性胸水形成的主要原因，肝硬化腹水时，腹腔内压升高，横隔腱索部的胶原囊分开，覆盖在膈肌表面的浆膜变薄、外翻、形成小泡，一旦小泡破裂，相对正压的腹内压就可以驱使腹水进入负压的胸腔，形成胸腔积液。（4）淋巴管通路，肝硬化时淋巴液生成增多导致胸内淋巴管压力增高，管壁外渗或淋巴管破裂，也是胸水形成机制之一。（5）神经-内分泌紊乱，肝硬化高排低阻状态使大量血液瘀滞，有效循环血量下降，激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，发生水钠潴留，产生肝硬化腹水、胸水。肝性胸水一般多发生在右侧，可能与左右横隔的解剖差异、肝脏的解剖位置及淋巴回流的分布等因素有关，左侧膈肌具有较多的肌纤维，可以抵御腹腔内高压，膈肌缺陷发生的可能性相对较小[7]。比较少见的单纯性肝性胸水产生的机制可能是较小的膈肌小孔形成单向流动的活瓣，吸气时胸腔负压增加，腹水通过膈肌小孔进入胸腔，当腹水的生成量和吸进胸腔的量相等时，且腹水生成的速度等于腹水进入胸腔的速度，就形成单纯性肝性胸水[8]，单纯性肝性胸水必须与结核、肿瘤等引起的胸腔积液鉴别。本组资料肝性胸水均合并有腹水，无单纯性肝性胸水，可能与入选病例少有关。胸水右侧占80.0%，双侧15.6%，左侧4.4%，与文献[9]报道基本一致。

肝性胸水依据病史、实验室及影像学检查诊断并不困难，早期由于胸水量少，呼吸道症状不明显，容易漏诊，随着胸水量的增多，胸闷、气促、呼吸困难等症状的出现，会加重肝脏缺氧，导致肝性脑病、肝肾综合征、腹腔感染、电解质紊乱等并发症的发生或加重，最终导致肝功能衰竭而危及患者生命[10-11]。肝性胸水发病机制尚不完全明显，临床缺乏有效的治疗方法，常用的方法有：（1）一般常规治疗，限制水、钠盐摄入，补充血浆或人血白蛋白、利尿及营养支持治疗，效果不稳定，易反复，尤其对大量胸水患者，症状难以控制。（2）胸腔穿刺或置管放液，可以减轻症状，但不能解决胸水产生的根本问题，容易出现血容量减少、电解质紊乱、白蛋白丢失、感染、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。（3）胸膜固定术：通过胸腔镜或胸腔穿刺放水后将高渗葡萄糖、四环素、滑石粉等具有刺激性药物注入胸腔，产生化学性炎症，使脏层胸膜与壁层胸膜粘连在一起，从而减少胸水的产生，但对漏出性胸水作用甚微，因为漏出液产生较快，不利于脏壁胸膜粘连，且易发生胸痛、发热、肺炎、脓胸、肺不张等并发症[12]。因患者免疫力低，耐受性差，临床需慎用。（4）经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS），可以有效降低门脉压力，减少腹水的产生，进一步减少胸水的形成，缺点是增加肝性脑病的发生率，诱发或加重肝衰竭和右心衰竭。（5）肝移植，是唯一有效的治疗方法，从根本上改善肝功能，治疗肝硬化及其相关并发症，但供体紧缺，移植费用高移植后免疫排除反应等诸多因素限制其临床应用。

临床上基本采取常规治疗和胸腔穿刺放水，胸膜粘连术因容易产生严重并发症，临床用之甚少，TIPS和肝移植因技术、设备及相关配套要求高，基层医院很难开展。常规治疗对大部分患者有效，但仍有约25%患者对常规治疗无效[13-14]，对大量胸水常规治疗无效的患者临床常反复抽放胸水缓解症状，但频繁放胸水会打破胸腹腔压力平衡，使腹水不断地由横隔裂孔进入胸腔，膈肌活瓣频繁开放，不利于愈合反而延长了病程，而且还会引起相关并发症的发生或加重。肝性胸水基本上是在肝硬化腹水的基础上产生，门静脉高压和水钠潴留是肝硬化腹水形成的两个重要因素，因此降低门脉高压、减少水钠潴留是治疗肝硬化腹水的关键[15-16]。奥曲肽是生长抑素类似物，属于人工合成的八肽化合物，其半衰期是天然生长抑素的30倍，通过抑制具有血管活性的胃肠肽激素释放，促进内脏血管的收缩，缩小门静脉及脾静脉的主干内径，减少门静脉血流量，降低门静脉压力，临床多用于食管-胃底静脉曲张破裂出血。临床研究表明奥曲肽还可以抑制肾素的释放，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血管阻力下降，降低血浆中醛固酮水平，同时减少抗利尿激素的释放，从而改善肾脏的血流灌注，增加尿量，减少水钠潴留，促进腹水的消退，基于这种理论，临床上利用奥曲肽治疗肝硬化腹水取得了良好效果[17]。通过对肝性胸水发病机制探讨，发现门静脉高压、水钠潴留也与肝性胸水的形成密切相关，Dumortier等[18]报道，静脉应用奥曲肽5 d可引起尿钠和尿量排除增加，有利于肝性胸水的消退，而临床上常规治疗肝性胸水时，常忽视了降低门脉压，改善肾血流治疗。本研究在常规治疗的基础上联合奥曲肽治疗，治疗4～5 d后患者尿量明显增加，胸水减少，呼吸道症状改善，奥曲肽通过收缩内脏血管，降低门静脉压力，通过改善肾脏血流，增加排尿量，对肝性胸水有显著的治疗作用，还可预防门脉高压引起的消化道出血。对照组症状无明显改善的患者不断加大利尿药物剂量或反复胸腔穿刺放水，由于存在明显的体循环血容量不足，使用较大剂量利尿剂，非但利尿效果不佳，反而使肾小球滤过率及肾血流量明显减少，从而导致肾功能衰竭及严重电解质紊乱，反复胸穿放水还会引起蛋白丢失、感染、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。两组在治疗过程中均有电解质紊乱发生，治疗组电解质紊乱发生率为21.7%，与对照组的18.2%比较差异无统计学意义（P>0.05），可能与过量使用利尿剂有关，与许亮等[19]学者研究结果一致。对照组出现肝性脑病2例，均为大量胸腔积液，可能与在利尿治疗无效的情况下反复胸腔穿刺放水，引起电解质紊乱、腹腔感染有关。无论治疗组还是对照组，均有无效患者，分析原因发现患者均有大量胸水，持续时间超过2个月，且合并多种其他并发症，肝功能分级C级，对治疗反应差，说明肝硬化并发胸腔积液是病情危重的征兆，并且与胸腔积液量的多少，出现时间呈正相关[20]，最终可能还需依靠肝移植从根本上解决患者的治疗，因此对肝硬化患者应注意密切监测胸水产生情况，及早期治疗，改善预后。endprint

综上所述，肝性胸水发病机制尚未完全明确，与多种因素有关，治疗需早期、综合治疗，奥曲肽通过降低门静脉压力和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善肾血流灌注，减少水钠潴留，能有效治疗肝性胸水，并能预防肝硬化门脉高压引起的消化道出血的发生。

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（收稿日期：2017-09-07） （本文編辑：周亚杰）endprint