王 燕

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300000)

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，发病率达10%～50%，严重影响患者生活质量。因此以健康教育和健康促进为依托，实现关口前移、重心下沉，同时依靠社会卫生服务开展以生活方式干预为主的综合防治模式已成为慢性病管理的关键〔1〕。随着研究的不断深入及发展，有氧运动及抗阻力运动已被证实能显著改善糖尿病周围神经病变患者的血糖、胰岛素敏感性、神经传导功能、身体活动水平及生活质量。本文对有氧运动及抗阻力运动在DPN治疗中的研究进展进行综述。

1 运动疗法对DNP的作用

1.1改善胰岛素敏感性及血糖控制 肿瘤坏死因子(TNF)-α具有广泛生物学活性和抗肿瘤作用，也是重要的免疫调节因子和致炎因子，可降低胰岛素受体与胰岛素结合的能力，从而引起胰岛素抵抗(IR)。运动疗法可明显降低糖尿病小鼠外周神经痛及TNF-α的水平，降低IR，并增加外周胰岛素敏感性〔2〕。热休克蛋白(HSP)具有细胞保护功能，可显著改善C-Jun氨基端激酶对胰岛素信号的负性影响。研究显示，长期的运动锻炼可降低糖尿病小鼠相关神经痛，此症状改善与HSP72表达增多有关，而非TNF-α〔3〕。然而目前多数研究选择小鼠为研究对象，运动疗法对DPN患者细胞因子表达的影响有待进一步研究。

1.2改善神经传导功能

1.2.1运动疗法能改善神经纤维脱髓鞘、轴突变性及再生从密度 一方面，运动疗法可通过增加感觉输入和运动输出，有效调整神经损伤后再生及神经元异常回路重塑，促进神经肌肉功能的恢复。另一方面，运动疗法可刺激髓鞘再生〔4〕，并通过增强神经因子的表达引起神经损伤后的轴突再生〔5〕；另外，运动疗法可改善皮肤神经纤维密度及分支〔6〕。

1.2.2运动疗法可改善DPN神经传导速度 神经传导速度是检查DPN最客观、最准确的方法。Hung等〔7〕通过对28例糖尿病患者进行为期12 w的随机对照实验，结果显示，太极拳运动可明显改善正中神经及胫神经的运动神经传导速度及尺神经的远端感觉传导速度，然而对对照组人群的神经传导速度无明显改善。

1.2.3运动疗法能改善DPN引起的感觉障碍 DPN患者以本体感觉和躯体感觉障碍为主要症状。①对躯体感觉的影响：运动疗法可改变中央及外周产生的内啡肽及内源性大麻素水平起到止痛镇痛作用〔8〕；②对本体感觉的影响：24 w的太极拳运动能改善DPN患者的等速腿部力量〔9〕；简单高强度的下肢运动项目可改善DPN患者的身体灵敏性、协调性及平衡性〔10〕，然而较低运动强度对患者感觉功能的影响较小〔11〕。

1.3改善身体活动水平及生活质量 DPN患者下肢肌肉含肌间脂肪组织较多且肌肉萎缩，影响其生活质量及活动水平，然而活动水平降低会反过来促进DPN的发展。Oka等〔12〕研究显示患有糖尿病的周围血管病患者较单纯周围血管病患者的一般健康感和社会功能水平显著降低。Cugusi等〔13〕研究指出12 w的水上运动项目可明显改善糖尿病患者的身体活动水平和生活质量。

2 运动疗法在DPN中的应用

2.1运动方案的分类和选择 世界上规模最大的糖尿病临床实验结果显示，单纯依靠降血糖来预防或延缓包括DPN在内的糖尿病并发症存在一定的局限性。2006年，美国糖尿病协会、美国运动医学会新指南均推荐无运动禁忌证的DPN患者可进行有氧运动及抗阻力运动。

有氧运动是DPN患者自我管理的基石。Balducci等〔14〕对78名无周围神经病变的糖尿病患者进行为期4年的随机对照实验，干预组实施个体化制定的踏车训练，每周4 h，保证个人达到50%～85%的最大心率。结果显示，长期有氧运动可预防及延缓DPN的发生及发展。2014年，Dixit等〔15〕研究发现，中等强度有氧运动可明显改善DPN患者腓总神经传导速度、腓感觉神经传导速度及神经症状。

由于有氧运动项目选择的多样化，其结果较难在临床重复并加以验证，因此越来越多的学者开始关注糖尿病周围神经病变患者抗阻力运动疗法。Kluding等〔6〕研究显示，有氧运动及抗阻力运动可明显改善DPN患者的神经症状、神经功能及皮肤神经支配。王燕等〔16〕将57例DPN患者随机分为抗阻力运动组及有氧运动组，分别完成每周3次、每次60 min的中等强度抗阻力运动及中等强度有氧运动，结果显示两种运动方式均可改善DPN患者的血糖控制及神经传导速度，且抗阻力运动组血糖及近端胫后神经感觉传导速度的改善优于有氧运动组。

随着中医护理的发展，DPN的中医康复治疗研究也逐渐增多。陈青云等〔17〕根据DPN四肢对称性运动障碍及感觉障碍的特点，以改善肢端麻木及末梢循环为目的，同时依据中医按摩推拿原理、经络学说及运动生理学等原理设计糖尿病量化运动处方。糖尿病量化运动处方的实证研究结果显示，糖尿病一级运动处方能显著改善DPN症状，改良糖尿病一级运动处方运动结束后能显著提高DPN患者的踝臂指数，降低振动阈值，改善周围血管的微循环和神经感觉。然而目前关于DPN中医运动疗法无固定模式，不利于推广。

2.2运动强度的确定 国内外研究基于安全性考虑，运动强度相对比较保守。研究显示〔18〕，中等强度运动可引起血糖改善-(32.7±44.1)mg/dl，而高强度运动可引起血糖改善-(28.0±53.6)mg/dl。美国糖尿病协会建议，对年龄较大且病程较长者不适合采用高强度抗阻力运动和有氧运动疗法。目前国内外尚缺乏关于DPN不同强度运动疗法效果及安全性的研究。

2.3运动疗法的安全性 DPN患者下肢存在运动障碍或感觉障碍，运动过程中较单纯糖尿病患者更容易发生足部损伤。“Feet first”〔11〕随机对照实验显示，DPN患者实施运动疗法不会增加低血糖、足溃疡、跌倒或其他不良事件的发生风险。Otterman等〔19〕研究发现，对糖尿病并发症患者实施运动疗法，过程中无不良事件发生，且监管条件下项目依从性达85%，目标训练强度完成70%。因此，对于无运动禁忌证的DPN患者，在监测下进行适当强度运动疗法是安全的。

综上所述，有氧运动及抗阻力运动已被证实能显著改善DPN患者的血糖、胰岛素敏感性、神经传导功能、身体活动水平及生活质量，且对DPN患者是安全的，在运动过程中未增加不良事件发生的风险。目前国内外尚缺乏对DPN患者有氧运动、抗阻力运动、中医运动疗法的研究。另外，应积极探寻有氧运动与抗阻力运动对DPN的影响机制，且联合运动疗法是否更快速有效仍值得继续研究。