李 俊 王红漫

(北京大学医学人文研究院，北京 106191)

目前，中国已经进入老龄化社会，2014年，中国65岁及以上老年人口达到1.316 1亿，占总人口的9.7%，人口老龄化速度较快〔1〕。老年人健康状况堪忧，慢性病高发〔2〕，老年人慢性病患病率为全人群的4.2倍〔3〕，已达到61.9%〔4〕。

为了实现健康老龄化，美国政府制定和颁布了《社会保障法》、《美国老年人法》等法律法规，确保老年人获得公平的社会福利和待遇，实现健康养老。通过《美国老年人法》，美国建立了联邦、地区、县三级养老服务和管理行政体系。虽然在经济上美国比中国发达，文化上与中国差异较大，但其养老体制的系统化和规范化程度高，仍然可为中国提供许多参考。

1 美国老年人口的数量和结构变化及其对卫生政策的影响

美国国会研究部的数据显示：美国人口数量从1950年到2010年增加了一倍多，而且变得更加老龄化、多样化。1950年，65岁及以上老年人在美国人口中的比例相对较低，大约为1 240万人，占到美国152 272 000总人口的8.1%；1975年占总人口的10.5%；2000年，65岁及以上老年人数量持续增长，达到3 510万，占到282 171 000总人口的12.4%；2025年预计占总人口的17.9%；据估计，到2050年，这个年龄的人口数量将达到885万，占到4.39亿总人口的20%左右；其中80岁及以上高龄老年人组也是当年“婴儿潮”早期出生的人口，是其中人数最多的，达到3 250万，占到全国总人口的7.4%，高龄老年女性将占到总体女性人口数量的8.5%〔5〕。

随着美国人口老龄化，对个人、家庭、社会、政府的各类社会、经济需求会增加，会对正式和非正式的卫生和社会服务体系带来巨大的影响，也会对卫生服务经费产生影响。美国国立医学研究所2008年发布的报告称〔6〕，美国的医疗人员数量太少，而且组织方式和培训程度欠佳，不能够满足越来越老龄化的人口的卫生需求。他们引用其他学者的研究称，缺乏内科医师及为老年人提供专科医疗的人员，而整个卫生人员系统不能够充分胜任为老年人提供服务。随着美国老年人口增多，由于认知障碍等疾病，长期照护的使用将会增加〔7〕。而长期照护的需求对国家经费有影响，主要是联邦政府，因为近3/4的长期照护费用是由公共部门提供的，主要是Medicaid〔8〕。

2 美国健康养老制度的演进

2.1法律法规的发展〔9〕

2.1.1专门法律颁布前期(1920～1965年) 1920年，《公务员退休法》建立政府雇员退休制度。1935年，《社会保障法》规定了老年人应享受的援助和老年人保险。1937年，《铁路退休法》为退休的铁路职工和配偶提供退休金。1952年第一次按照《社会保障法》的规定，拨出联邦经费用于老年人社会服务计划。1959年，《住房法》授权了针对老年人的低利率非营利性租赁直接贷款计划，并把低收入妇女申请公共廉租住房的资格年龄降低到62岁。

2.1.2专门法律颁布后期(1966年至今) 1965年7月14日，《美国老年人法》在总统签署后成为法律，按照该法，卫生、教育和福利部下的老龄化管理局建立。颁布《美国老年人法》主要目的是为了解决社区社会养老服务的缺乏。该法先后经历了8次修订，现行的是2006年最后一次修订后的版本，共7篇765条。该法明确了联邦政府为各州在老龄社区规划和社区服务、研究和发展项目、人员培养提供经费；确立了建立联邦老龄化管理局(Administration on Aging)负责管理联邦经费支持项目，并作为主管全国老年人相关事务的核心机构，建立地区和部落等地区性养老服务管理机构；确定了为低收入的美国老年人提供社区服务工作；开展老龄化相关培训、研究和示范活动；脆弱老年人权利保护活动；详细地规定了经费预算、各级政府养老部门的权责、营养、健康促进和健康教育、长期照护等养老相关各方面活动的开展实施办法和经费，还开辟专章规定了夏威夷、阿拉斯加等地土著老年人的养老办法和实施细则。该法与健康养老相关的主要是第三～五篇〔10〕。

《老年人法》的8次修订情况如下：1969年，美国老年人法案修正案为示范项目、收养孙辈的(外)祖父母、老年退休志愿者项目提供经费。1973年，《老年人法案》综合服务修正案规定成立地区老龄化管理机构。该修正案增加了标题五，授权给地方社区机构拨款建立多用途老年人中心，并建立了由劳工部管理的55岁及以上的低收入者的社区服务就业补助计划。1974年，在标题三示范项目下增加了交通部分。1977年，要求变更标题七——营养计划(主要与农业部提供盈余商品相关)。1978年，将原有的标题三的地区老龄化管理和社会服务机构、标题七营养服务、标题五多用途老年人中心，整合加强成为新的标题三，并新增标题六——资助印度部落组织；原标题五成为55岁及以上低收入者社区服务就业补助计划(按照1978修正案后的该法标题九创建)；要求每个州建立覆盖各个疗养院的长期护理监督员制度。1992年，增加了标题七“弱势老年维权活动”，包括长期照护监察专员，老人虐待、忽视和剥削的预防，老年人权益法律援助发展，福利宣传、咨询和援助计划。2000年，增加了全国家庭照顾者支持计划，并于2000年11月13日重新核准延长法案的有效期5年。2006年，提出为长期护理计划消费者提供信息的原则、证据为基础的疾病预防和社区为有入住照护机构风险的老人提供服务〔9〕。

1965年，Medicare(老年人专项社会医疗保险制度)和Medicaid(面向低收入及无养老经费的老年人的社会医疗救助制度)制度写入《社会保障法》，并开始建立。Medicare和Medicaid是美国老年人社会医疗保障的主要制度。

Medicare由联邦政府开办，面向65周岁以上老年人，或者符合一定条件的65岁以下的残障人，其资金来自薪金税。就雇员本人来说，税率为工资、薪金和其他就业所得总额的2.9%，其中职工和雇主各支付1.45%。而自谋职业者需全部自己交纳。据统计，2007年，Medicare提供的医疗保险计划对象达4 300万人。预计到2031年，参加该项保险计划的美国人将达到7 700万人。具体内容包括强制的住院医疗保险(称为A部分)和自愿的医疗费用保险(称为B部分)，受A部分保障者自动地受到B部分的保障，除非其拒绝参加，但参加B部分的被保险人每年须交纳500～600美元的保险费。其中，A部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服务费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；B部分的保障项目主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用〔11〕。

Medicaid面向超低收入家庭及其子女，由联邦政府和各州政府共同进行赞助，由州政府管理。由于各州Medicaid得到联邦政府基金的支持，所以，各州该计划必须满足联邦政府的法律要求。联邦政府会根据各州不同的贫困线，对其进行资助。最富的州，获得联邦政府资助50%；最贫穷的州，获得的资助比例较高。据统计，在2001年，Medicaid服务对象达到460万人；2002年，参保对象增至3 900万人，其中儿童最多，达1 840万人，占46%；2004年，参保4 290万人，其中儿童970万人。而且美国有60%的养老院居民和37%的新生儿获得该计划补贴。各州根据本州居民的收入水平确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围,在一些州将联邦政府贫困线的25%作为接受资助的标准〔12〕。

1967年，《年龄歧视法》通过。1973年，颁布适用于包括老年人等在内的《综合就业和培训法》。1974年，《住房和社区发展法》颁布；依据1937《住房法》为老年人和残疾人提供低收入者住房。1980年，《集中住宅服务法案》(Congregate Housing Services Act)批准可与当地的公共住房机构和非营利企业签署合同，提供集中独立生活服务项目。1987年，《综合预算调节法》规定了养老院在护士助理培训、调查和认证程序、入院前筛查、精神疾病病人的年度检查等方面的改革。1988年，《养老院改革法案》(《综合预算调节法案》)规定，护理设施的居住者“需要保护和宣传服务时，可直接和即时获得监察人” 。1992年，《美国残疾人法》将就业中的歧视和公共住房保护的人群扩展到残疾人；《Cranston-Gonzalez国家可负担的住房法》重新核准了HUD部分202条——老年人的住房，规定开展支持性服务示范项目；《雇佣中的年龄歧视法》(Age Discrimination in Employment Act)规定在雇员福利上不得歧视老年员工。2003年通过了《Medicare处方药、改善和现代化法案》〔Prescription Drug,Improvement and Modernization Act(MMA)〕，2006年通过了终生喘息照顾法案(Lifespan Respite Care Act)，由老龄化管理局负责管理〔9〕。

2013年3月，奥巴马政府发起的《患者保护和平价医疗法》(Patient Protection and Affordable Care Act，简称ACA)在国会通过并生效。该法要求所有销售健康保险的公司的保单要覆盖残疾人和慢性病患者；此外还通过经济刺激手段，鼓励各州将长期照护服务和支持系统向社区倾斜。在该法的影响下，Medicare现在也取消了一些预防性筛查的患者共付费。该法扩大了65岁以下人口的健康保险覆盖面，这样有更多的人将得益于预防性服务和慢性病的治疗，在年老时保持健康〔11〕。批评者指出，该法有可能会加剧供方短缺〔13〕，也无法有效控制医疗费用的增加和提高效率〔14〕。此外，该法提高了老年人社会医疗保障力度和覆盖面，但老年人长期照护费用问题仍然突出，为此，联邦卫生和人类服务部下设的老龄化管理局将与各州、消费者、倡导者一起，创造一个长期照护支持体系，让有失能和慢性病的人能够选择高质量的服务。

2.2老龄化专门机构的设置 1956年，在联邦卫生、教育和福利部秘书处设立老龄化问题特别工作组，协调老龄化相关工作。艾森豪威尔总统设立联邦老龄化委员会。1965年，在联邦卫生、教育和福利部建立老龄化管理局。1967年，老龄化管理局从联邦卫生、教育和福利部秘书处调整至该部新成立的社会和康复服务局。1974年，建立国家老龄化研究所，从事与老龄过程和老龄化人口的疾病和问题有关的研究和培训〔9〕。

2.3老龄化国家官员地位变化 1965年，威廉·比奇尔被任命为第一任老龄化专员(Commissioner on Aging)；此后先后任命7任老龄化专员；1992年，老龄化专员升格为卫生部主管老龄化事务的助理部长；此后至今，共任命4任主管老龄化事务的助理部长〔9〕。

综上，美国养老事业发展是逐渐专业化的过程，随着老年人口比例增大，国家开始建立并完善相关职能部门，且其地位逐渐上升。关系到老年人健康养老，除了卫生相关法规，还有住房、雇佣、教育等法规。

2.4白宫领导、多部门参与的健康养老 去年是《社会保险法》颁布实施80周年，Medicare、Medicaid建立50周年，《美国老年人法》颁布50周年。在这样一个有特殊有意义的年份，美国召开第六届白宫老龄化会议，会议的四个主题分别是退休相关社会保障、健康老龄化、长期服务和支持、老年人司法问题(Elder Justice)，其中两个与健康养老直接相关。美国白宫老龄化会议已经召开五届，第一届召开于1961年，第二届召开于1971年，第三届召开于1981年，第四届召开于1995年，第五届召开于2005年〔9〕，会议参加者数百人甚至数千人，为期数天，为总统和国会讨论和起草政策建议〔15〕。

2015年3月底，美国联邦住房和城市发展部部长Julián Castro、美国总卫生官(Surgeon General) Vivek Murthy、美国健康和人类服务部老龄事务助理部长Kathy Greenlee和美国白宫老龄化会议组织委员会主任Nora Super一起在白宫主持了2015年白宫老龄会会议前的听证会，听取来自老龄、住房、卫生等领域的专家对于社区健康养老的意见。与会专家一致认为，应该打破住房、交通、卫生、长期服务和支持间的壁垒，还分享了波士顿和Reno等地的成功经验。Nora Super还表示，要实现健康养老，必需鼓励所有人养成健康生活方式，提供不同的住房选择方案确保老年人的自理生活并保证医疗卫生、养老服务和社会支持的可及性〔16〕。

由于认识到健康养老与社区是否能够提供宜居环境和适宜老年人需求的出行选择相关，美国总统2016年预算要求出资改善低收入老年人家庭和脆弱老年人家庭的住房。联邦住房和城市发展部在其网站上开辟了“为老年人提供的信息”栏目，帮助老年人了解如何获得住房援助，此外，还通过“服务协调员项目”，让协调员帮助脆弱和高危老人获得社区生活辅助服务，以便能够继续独立地生活在目前的居所。美国总统2016年预算也要求出资1 000万美元继续资助“服务协调员项目”，以期揭示服务协调者与老年人社区居住情况之间的关系。此外，联邦住房和城市发展部、交通部、环保署共同开展的“可持续社区伙伴关系项目”(Partnership for Sustainable Communities)，帮助全国各地的社区降低住房价格，增加交通选择，降低交通成本，同时保护环境〔16〕。

2.5美国健康养老政策特点 (1)老年人权益保障，包括疾病控制和健康促进有专门的法律作为依据，并随着人口老龄化程度加深不断完善。正式通过立法、行政手段以及公私合作伙伴关系，在全国开展了规范化、系统化的健康养老实践和研究，通过社区居家养老、长期照护支持、疾病预防和健康促进的积极方式，尽力减少老人的机构化照护，取得了较好的效果。

(2)非常重视预防和社会决定因素对健康的影响，从营养保障、定期疾病筛查、口腔健康等角度防止老年人患病。从健康养老理念上看，重视疾病预防和健康促进；重视居家和社区原地养老；通过保持老年人参与社会活动，避免老年人受到社会的排斥、歧视和脱离社会，保障老年人精神健康。

(3)重视循证医学和实证研究对健康养老的作用，重视健康养老实践与研究相结合。

(4)关注老年人及其照顾者，在提升照顾者照顾老年人能力的同时，也提升照顾者照顾自我的能力，而非仅仅关注老年人。

(5)疾病控制与健康促进工作参与方不仅局限于卫生部门，而是采取多部门合作的方式开展。由于政府的卫生事务和类似于中国的民政系统管辖的部分事务，即美国所称的人类服务，都在一个联邦部门——卫生和人类服务部下管辖，因此，美国的健康养老事业具有民政社会服务和医疗卫生服务紧密结合的先天优势，在实践中也非常重视各种健康养老相关的医疗和社会服务整合。

(6)政府外包或购买服务的方式在老年人疾病控制和健康促进工作中比较普遍。

(7)养老政策发展初期主要关注老年人的社会福利，近年来重心逐渐转移至老年人的健康问题。

2.6对我国的启示 我国虽然有《老年人权益保障法》，但并无国家级老年人健康促进和疾病预防规划，只是在国家基本公共卫生服务项目中提到了老年人的健康管理，要求各地对辖区内65岁以上老年人进行生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导〔17〕。除此以外，基本是各地疾病控制中心自发进行老年人健康促进，形式也基本以健康教育为主。老年人健康促进和疾病预防仍然停留在小规模试验性阶段，总体来看，针对老年人的健康教育不足〔18〕，针对老年人的疾病控制项目较少。

在老年人疾病控制科普方面，2013年中华医学会老年学分会制订发布的《中国老年人健康标准》里才以科普方式提及〔1〕。

在研究方面，只有少数学者开展局部地区社区老年人健康促进的效果研究或对老年人的健康促进行为特点进行研究〔19〕，或者关注健康教育和健康管理对老年人慢性病的影响〔20,21〕、慢性病的社区救治中宣传教育的重要性和效果〔22〕、健康教育对患某些疾病的老年人的健康改善效果〔23,24〕。

我国在健康养老制度建设方面，可以向美国学习。