侯慧敏 李佳名 陈 侠 秦秀娇 董 宾 崔志韬 赵慧颖

(吉林大学第一医院老年病科，吉林 长春 130021)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是睡眠中反复上呼吸道塌陷的一种常见的疾病，导致氧饱和度下降和睡眠中断。症状包括打鼾、睡眠窒息和嗜睡。与心肌梗死、充血性心力衰竭、脑卒中、糖尿病、系统性高血压等疾病密切相关，也是导致道路交通事故的一项重要因素〔1〕。30%以上的高血压患者合并有OSAS，而50%以上的OSAS患者患有高血压。流行病学调查显示，全球约有4%的男性患有OSAS，65岁以上的老年人OSAS的患病率高达20%～40%〔2〕；在中国老年人社区调查结果也显示，男性睡眠呼吸暂停的发病率为70%，女性是56%。OSAS严重程度与高血压水平密切相关，是高血压的独立危险因素。因此，提高对老年人OSAS导致高血压机制的认识及掌握老年人OSAS导致高血压的治疗方法，对老年人的健康及生活质量的提高有重要意义。

1 老年人气道结构特点

传统上，阻塞性睡眠呼吸暂停主要是上气道解剖学的问题，颅面结构或体脂降低了咽部气道腔的大小，导致气道塌陷的可能性增加。清醒时，气道被众多上气道扩张肌的高活跃性刺激保持打开，但在睡眠开始后，当肌肉活动减少时，气道就会塌陷。随着年龄的增加，老年人上腭部软腭肌肉松弛明显，呼吸道弹性及相应功能也会降低，此外老年人可能由于肺组织弹性下降而导致肺容积减少，从而导致上呼吸道梗阻。由于缺乏胶原蛋白或睡眠质量差导致的唤醒阈值降低，老年人气道更容易收缩。最后，上气道扩张肌的敏感性可能会随着年龄的增长而下降。因此，老年人更易发生睡眠呼吸暂停。

2 老年OSAS患者“杓形”血压结构的改变

正常人睡眠开始时血压开始下降，至慢波睡眠时达最低，此后血压逐渐上升，呈现“杓形”血压结构改变。一般单纯高血压患者也为“杓形”血压结构，只有少数人合并非“杓形”血压结构改变。但睡眠呼吸暂停时，患者无论有无高血压，患者血压结构均呈反“杓形”血压结构变异，曾坚等〔3〕对120例OSAS合并高血压的患者进行昼夜血压节律监测，发现血压昼夜节律消失，随病情加重非“杓形”血压结构变化越明显。

3 老年人OSAS致高血压的影响因素

3.1交感神经系统兴奋性增加 研究表明，OSAS患者血压增高与夜间交感神经兴奋性增加密切相关〔4〕。夜间反复发生睡眠呼吸暂停，导致血氧降低、血CO2分压升高，刺激中枢和外周化学感受器导致交感神经兴奋性增加，这种作用不论是在睡眠还是在觉醒状态都存在〔5〕。反复睡眠呼吸暂停的发生可导致夜间机体乏氧，Wan等〔6〕研究表明间歇性低氧可刺激大鼠交感神经兴奋性增高，从而刺激机体分泌大量的血管收缩素，刺激血管收缩，使血压升高，而这种刺激作用具有明显的低氧程度依赖性。此外心肌交感神经兴奋性的增加还可促使心肌收缩力加强，心率加快，血管阻力增加，从而使血压升高〔7〕。

3.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活 OSAS是引起难治性高血压的最常见原因，它被认为是由RAAS的激活所致。缺氧、高碳酸血症可刺激机体交感神经兴奋性增加，从而激活RAAS。在RAAS中，肾素将血管紧张素转化为血管紧张素(Ang)Ⅰ，通过血管紧张素转化酶(ACE)转化为AngⅡ，与血管受体(AT)1结合，导致血压升高〔8〕。肾素和醛固酮水平升高直接导致高血压，抑制ACE、AngⅡ或AT1可降低血压。Jin等〔9〕发现OSAS与较高的Ang和醛固酮水平相关，尤其是在高血压患者中，OSAS可以引起高血压，至少部分是通过刺激RAAS活性引起的。陈玉岚等〔10〕实验也表明老年人醛固酮水平较中青年增高。此外RAAS的激活，引起醛固酮分泌增加的同时，导致水钠潴留，机体夜间体液重新分布引起上呼吸道水肿而加重OSAS。王茜等〔11〕研究也表明RAAS是睡眠呼吸暂停参与高血压形成的重要机制。

3.3血管内皮功能损伤及炎性反应 血管内皮功能损伤及机体炎症也影响着血压的升高。正常情况下血管内皮会分泌一些血管收缩因子如内皮素(ET)-1、Ang等，同时还会分泌血管舒张因子，如一氧化氮(NO)、前列环素等。正常情况下这些因子维持着动态平衡，共同调节血管的收缩及舒张功能，维持血压的动态平衡。OSAS患者由于夜间反复低氧，刺激血管内皮细胞ET分泌增加，而NO分泌降低，导致血管收缩加强，血压增高。夜间反复低氧，还可刺激血清低氧诱导因子(HIF)-1α，曹悦鞍等〔12〕通过观察OSAS患者血清HIF-1α和血管内皮生长因子(VEGF)水平，发现OSAS患者血清HIF-1α和VEGF的高表达可能是影响患者夜间血压升高的危险因素。此外，OSAS往往与全身炎症反应相关，反复低氧及再氧合刺激机体氧化应激反应产生大量的炎性因子，如：白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α等〔13～15〕。这些炎性因子可促进血管平滑肌细胞的增殖，导致血管重塑，而血管舒张因子NO产生降低，进而导致血管收缩，血压增高。

3.4肥胖 肥胖的人好发生OSAS，有研究表明肥胖程度与OSAS严重程度呈正相关〔16〕。Wang等〔17〕选取440例老年高血压患者作为研究对象，同时对OSAS高危患者进行多导睡眠图(PSG)监测，共完成PSG监测235例，确诊OSAS 196例，检出率83.40%。正常身体质量指数组、超重组和肥胖组检出率分别为56.52%、92.37%和100.00%(χ2=36.438，P<0.001)。正常腰围组和中央型肥胖组分别为74.42%和88.59%(χ2=7.539，P=0.016)。肥胖伴有高血压的老年人更容易发生OSAS。肥胖患者由于血管外周脂肪组织增加，可导致瘦素、驱化素等多种脂肪因子分泌增加，进而导致炎症反应，使血管平滑肌细胞增殖、血管重塑，使血压升高〔18〕。从另一方面也说明了肥胖为OSAS和高血压的共同危险因素。此外，肥胖的人易患有高胰岛素血症，导致机体对钠、水重吸收增加，从而使血容量增加，升高血压。

3.5遗传因素 OSAS是多基因遗传病，发病受遗传因素影响〔19〕。有候选基因或基因变异，如：载脂蛋白E、CRP、胶质细胞系衍生神经营养因子、5-羟色胺受体等〔20〕，但研究样本量较少，统计学意义尚不能达到全基因组水平。虽然研究表明OSAS受遗传影响，但这种影响是不确定的，OSAS是一种常见但复杂的睡眠障碍，具有多种表型成分，如肥胖、呼吸神经控制异常、颅面特征；这些使得OSAS基因决定因素的鉴定变得复杂。

3.6其他因素 此外，与年龄无关和体重指数无关的更年期女性也是一个危险因素。更年期可能与身体脂肪再分配到中枢区域和肌肉量的减少有关(与脂肪质量成比例地增加)。最后，吸烟也常与OSAS有关。虽然这一关联的确切机制尚不清楚，但可能包括上气道炎症、鼻塞、气道感觉减弱及因睡眠不稳定而引起的觉醒阈值降低或频繁的觉醒。更全面地了解OSAS的发病机制及其危险因素，可能找到治疗或预防疾病的新方法。

4 老年人OSAS诊断标准

老年人睡眠呼吸暂停导致的打鼾、夜间憋醒、尿频、心脑血管并发症和呼吸系统疾病较青年人明显严重〔21〕。目前，对OSAS的最佳检测是在实验室中进行的一种夜间多导睡眠监测，其主要测量方法是睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)，是诊断OSAS的金标准。国际上成人OSAS的诊断标准为AHI>5次/h，但对于老年患者来说，老年人很少因睡眠障碍而就诊，往往是因为其并发症而就诊，这就大大减少了老年OSAS的知晓率和诊断率。另一方面，老年人由于其自身的生理结构特点及睡眠特点，是否需要调整诊断标准目前尚未有明确的定论。是否将睡眠呼吸紊乱指数、血氧饱和度及其他相关指标综合考虑，需要进一步研究。

5 老年人OSAS合并高血压的治疗

对于老年人OSAS合并高血压的治疗，一方面注意老年人原发病的同时也应注意其并发症的治疗。

5.1药物治疗 对于OSAS合并的高血压，选择有针对性的降压药物是十分必要的。Ang转换酶抑制剂和受体拮抗剂可有效拮抗OSAS导致的夜间交感神经兴奋作用及钠、水潴留，明显降低血压昼夜变化，改善呼吸暂停，调整睡眠结构〔22,23〕。

5.2持续气道正压通气(CPAP)治疗 CPAP是目前国际上推荐的OSAS的治疗方案，其原理是用一个空气泵，将空气过滤净化，经鼻面罩以一定正压(0.2～2.0 kPa)输送给患者，压力过大患者会有憋闷，老年人由于耐受性差，治疗上可能需要较低的压力。Serrano等〔24〕通过对103例患有OSAS平均年龄为(71.5±4.19)岁的老年患者进行3个月CPAP治疗后，发现老年人白天嗜睡的症状明显改善，生活质量明显提高。CPAP治疗老年OSAS患者有助于改善健康相关生存质量(HRQL)，减少日间嗜睡。经CPAP治疗后，患者呼吸暂停次数、血压、睡眠结构明显改善，生活质量提高，心脑血管并发症减少。

5.3口腔矫正器及手术 de Lourdes Rabelo Guimarães等〔25〕通过对48例严重OSAS患者采用舌形矫形和联合矫形治疗。治疗前后进行多导睡眠图检查。结果显示患者治疗后最低血氧饱和度显著改善(P≤0.001)，口腔矫正器的使用使重度OSAS患者的中枢和混合型睡眠呼吸障碍趋于正常化。但此项治疗方法只能预防OSAS，尚无治愈可能。另外，手术可以直接解除上气道狭窄，但阻塞部位确定困难，手术难度系数大，且老年人手术耐受性较青年人差，术后效果难以评估。因此要严格掌握手术适应证。此外，调整睡眠姿势、饮食结构，减轻体重、中医中药等〔26,27〕对老年人OSAS的预防也有一定指导作用。