肖 惠 崔熠可 吴 磊 江 涵

(南昌大学 江西省预防医学重点实验室，江西 南昌 330006)

肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌的主要危险因素包括吸烟、职业致癌因子、空气污染、电力辐射、饮食与营养等〔1,2〕。我国肺癌发病率和死亡率一直居所有肿瘤的第一位，每年发病率为46.08/10万，占所有恶性肿瘤发病率的19.59%，每年死亡率为37/10万，占所有恶性肿瘤死亡的24.87%〔3〕。有学者预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国〔4〕。本文综述肺癌术后肺康复(PR)的研究现状。

1 肺癌术后产生的一系列问题

临床常用手术切除方法治疗肺癌，但术后严重并发症风险较高，如感染、肺功能降低、运动耐量下降、生命质量损害等。肺部并发症是导致肺癌术后发病和死亡的主要原因。传统药物干预对控制患者术后呼吸困难的症状往往是无效的。此外，放化疗也易引起肺癌患者肺部并发症，8.5%肺癌患者并发慢性阻塞性肺疾病(COPD)，6%～15%伴有肺间质疾病〔5〕。英国每年有3 000例肺癌患者进行手术，术后肺部并发症发生率高达15%，患者死亡率从0.5%增长到12%，需要进行重症监护的从1.5%增加到26%，住院天数也由5 d增加到14 d〔6〕。研究报道〔7〕，肺癌患者呼吸困难发生率高达55%～87%。除呼吸困难外，患者还易出现如疲劳、恶病质及心理疾病(如抑郁和焦虑)。这些症状不仅与癌症进展有关，同时也与癌症患者治疗处理有关，如术后放疗、化疗、药物治疗(如阿片类药物)有关，这些癌症相关症状给病人身心带来极大痛苦。

2 肺癌术后PR治疗

2.1PR PR是一种以证据为基础，针对有症状的慢性呼吸道疾病患者采用多学科的综合训练项目进行全面系统的干预管理，它将临床护理技巧与艺术、患者生理和行为方式结合起来，重建患者由于呼吸困难和体能失调所受限的肺功能容积〔8〕。与放化疗、药物治疗不同的是，PR是一种微创治疗干预，它将呼吸运动训练与健康行为方式教育干预融合到个体化治疗方案中，主要目标是以一种多学科的、个体化的方式改善患者呼吸道症状和生活质量，优化肺功能。

肺癌患者术后PR训练具体实施方式包括每周30～90 min个体化有氧运动和力量训练，持续时间为6～8 w，包括有氧运动训练跑步和骑单车(室内训练)、上半身阻力训练和呼吸技巧训练。在宣教工作中，PR还包括加强术后营养、戒烟、心理干预等。具体的PR呼吸训练技巧包括胸部扩张运动、分段呼吸、激励肺功能的呼吸肌训练、在有氧运动中控制呼吸训练〔9〕。患者术后由于胸壁肌肉受损，导致膈肌及胸壁运动能力下降，造成肺容积减小，肺顺应性下降，肺功能及活动耐受性出现不同程度降低。进行胸部扩张锻炼和分段呼吸锻炼可避免术后肺部收缩；胸部扩张锻炼可增加吸气时胸廓前后径尺寸；分段憋气呼吸练习是病人用手放在切除肺叶对应胸部表面施加阻力以达到扩张目标肺叶的目的。吸气测量是在患者坐位达到吸气体积为用力肺活量的80%，训练至少3次/d，20 min/次。吸气测量训练目的为增加呼吸肌力量和肺容积，训练过程中应该避免患者因为吸气时疼痛或不适而中断训练。可见，PR是一种对肺功能损伤引起的相关症状进行干预的方法。

2.2PR治疗效果 将PR训练纳入非小细胞肺癌(NSCLC)术后管理是安全、可行的，不仅提高患者运动能力和下肢肌肉功能，而且可以改善癌症相关症状，提高患者生命质量〔10,11〕。此外PR可显著提高患者运动能力，改善呼吸困难症状，增加6 min步行距离(6MWD)和下肢力量〔5，12〕。通过6MWD可以客观评价患者呼吸困难程度及运动能力。此外，有研究表明PR可以减少肺癌患者术后并发症及住院时间，将PR与理疗相结合还可降低医院感染及肺不张的发生率〔13〕。Glattki等〔14〕对完成癌症治疗的47例NSCLC患者进行PR干预，干预前后检查患者肺功能、动脉血气体及6MWD，评估患者呼吸困难严重程度，结果表明在接受PR后，第一秒用力呼气容积(FEV1)平均增加(110±240)ml，用力肺活量(FVC)平均增加(130±290)ml，6MWD平均增加41 m,呼吸困难严重程度得到改善，肺功能和运动能力有所提高。 Stigt等〔15〕对49例肺癌患者术后出院1月后，进行为期12 w，2次/w的PR训练，并安排疼痛专家进行访问和社区医务工作人员进行随访。测试患者6MWD评估运动耐受能力，PR干预12 w后，与术前基线数据相比，PR干预组6MWD平均提高35 m，而对照组下降59 m。一项多中心随机对照试验〔16〕对肺癌患者进行18个月运动戒烟、饮食建议、患者教育的术后PR干预后，6MWD提高20 m，FVC提高0.66 L，还可减少患者术后并发症。而且对肺癌患者术后护理人员进行PR教育培训后，对患者肺功能提高及疼痛减轻也有积极作用〔17〕。目前关于肺癌术后PR的meta分析研究结果表明〔18〕，呼吸训练能够显著改善术后肺癌患者肺功能与生命质量。

PR已经成为一种成本效益干预措施，被证明可提高慢性肺疾病患者生活质量，肺间质疾病、肺动脉高压等慢性肺疾病效果显著，尤其是对COPD患者实施肺康复训练取得有益效果〔19～21〕。患者术前进行4～6 w的PR准备可减少肺癌患者和COPD患者肺功能限制，增加术前耗氧量及6MWD，促进胸部手术迅速康复〔22〕。术前PR尤其适用于肺功能基线较差的患者，患者实施全肺切除或肺叶切除前进行PR可降低死亡率并减少住院时间〔23〕。术前和术后住院期间进行PR，可使患者恢复时间缩短。运动训练可改善肺癌患者化疗期间及化疗后运动能力及6MWD〔24,25〕。

3 术后PR存在的局限

3.1术后PR方案设计存在不足 Arbane等〔26〕对53例患者进行PR训练结果并未发现PR对运动耐受能力(6MWD)及患者生命质量(QOL)有影响。PR需要长期干预，短时间的康复训练并未观察到明显效果，该随机对照试验研究过分侧重于患者物理参数指标与生命质量结果，缺乏对疼痛管理与社会心理方面的关注与干预措施。而PR中的疼痛治疗及心理护理的优化可提高患者身体状态和运动训练情况。关于肺康复还缺乏强有力的大型随机对照试验证据〔27〕。在肺癌治疗管理中，PR是一种很有希望的治疗干预措施，但仍需进一步深入研究〔28〕。

3.2肺癌术后PR转诊障碍 虽然PR对肺癌患者术后生命质量有积极影响，但肺癌患者术后肺康复转诊<25%〔29〕。94%医疗专业人士认为他们的患者有康复需求，而导致目前肺癌PR转诊的障碍包括缺乏PR服务知识或转诊机制(28.8%)，使28.8%的患者处于PR转诊等待中，22%医疗专业人士认为病人不需要康复〔30〕。目前转诊服务知识缺乏及转诊机制不健全让有PR需求的患者不能得到规范管理。PR服务分配存在障碍造成护理质量得不到改善。

综上，目前肺癌术后PR管理存在的不足：①目前尚无公认的肺癌患者术后PR管理标准；②并未大规模肺癌术后PR管理研究，此外肺癌术后PR的最佳起始时间及持续时间尚无统一定论；③已有的肺癌术后PR管理侧重康复运动锻炼即生理方面，较少涉及心理、社会适应能力等方面；④肺癌术后PR转诊存在障碍，社区PR服务知识缺乏，转诊机制不健全，使多数肺癌患者处于“被等待”PR转诊中。目前肺癌患者术后肺康复管理工作急需建立起来一种可行的、可接受性、满意程度高、依从性好、符合成本效益原则的方案，使肺癌患者术后得到规范管理，及时获得健康。